Thetha Nami Ngithethe Nawe ("Let's Talk"): Step Wedge cRCT fra Peer Led Community PrEP og SRH for Youth i Sydafrika

Dette implementeringsforsøg har til formål at måle effekten af ​​'social mobilisering til decentraliserede SRH-tjenester, der giver skræddersyet HIV-forebyggelse' på forekomsten af ​​overførbar HIV blandt unge i alderen 15-30, samt omkostningseffektivitet, gennemførlighed og rækkevidde.

Forsøgsdesign: efterforskere vil bruge en cRCT og realistisk procesevaluering med omkostningsberegninger. Det steppede kiledesign består af 40 klynger (administrative områder) randomiseret til to interventionstrin (tidlige og forsinkede) med 15 måneders mellemrum. Efterforskerne sammenligner prævalensen af ​​overførbar HIV og optagelsen af ​​risikoinformeret HIV-forebyggelse i interventionsområder med samtidige kontroller. Efterforskerne vil udføre en omkostningseffektivitetsanalyse og bruge en realistisk procesevaluering til at undersøge, i hvilket omfang interventionskomponenterne leverer i henhold til teorien om forandring og understøtter efterspørgsel, optagelse og fastholdelse i risikodifferentieret biomedicinsk HIV-forebyggelse blandt unge. Efterforskere vil bruge procesevalueringsdataene til at informere om eventuelle ændringer inden for interventionsarmen og til at informere om stop/go-beslutninger ved slutningen af ​​trin 1.

Studiemiljø: Undersøgelsen finder sted i uMkhanyakude-distriktet i landdistrikterne i KZN, som for det meste er landdistrikter med over 85 % ungdomsarbejdsløshed og en høj byrde af hiv.

Undersøgelsespopulation og berettigelseskriterier: Omkring 26.000 unge i alderen 15-30 år bosat i 40 administrative områder (klynger) i uMkhanyakude-distriktet i landdistrikterne i KwaZulu Natal er berettiget til at modtage interventions- og kontroltjenester. Efterforskere bruger AHRI sundhed og demografisk overvågning som en stikprøveramme til tilfældigt at udvælge tre separate tværsnitsprøver af n=3600 (90 pr. klynge) 15-30-årige stratificeret efter køn ved baseline, midtpunkt (før andet trin af opskalere) og slutlinje for at måle forsøgsresultatet. Baseret på tidligere undersøgelser i denne indstilling forventer efterforskerne, at ~2800 vil være kontaktbare og kvalificerede, og at n=2000 (~50 pr. klynge) mænd og kvinder i alderen 15-30 vil være villige og i stand til at give samtykke til at blive inkluderet i undersøgelse.

Undersøgelsesinterventioner, berettigelseskriterier og resultater er beskrevet nedenfor

Prøvestørrelsesberegninger: Baseret på nuværende data har 8% af de 15-30-årige en overførbar HIV-virusbelastning og ~35% er klar over deres HIV-status og enten på PrEP eller på ART og kan ikke påvises. Med 50 pr. klynge (n=2000 15-30-årige i alt) i hver af de tre undersøgelsesbølger, forudsat en ICC inden for bølger på 0,1 for overførbar HIV og 0,4 for interventionsoptagelse og et henfald (autokorrelation) for begge resultater mellem bølger på 0,9, vores to-trins stepped wedge trial design giver 90 % kraft til at detektere en stigning fra 35 % til 47 % i optagelsen af ​​intervention og 80 % effekt for at vise en reduktion af andelen med overførbart HIV fra 8 % til 4 % mellem interventionen og plejestandarden. Estimaterne af ICC er baseret på variationskoefficienten (k) mellem klynger estimeret i intervallet 0,7-1,0 for interventionsoptagelse set i et forsøg med peer-navigatører i samme område. I disse beregninger antager efterforskerne, at interventionseffekten er fuldt ud realiseret inden for 12 måneder (gab fra baseline til midtlinjeundersøgelse) og ikke aftager. Efterforskere vil også rapportere interventionseffekten efter 27 måneder (gab fra baseline til slutlinje).

Dataindsamling:

(i) Efter informeret samtykke vil deltagerne gennemføre en 20-30-minutters interviewer-administreret RedCap-undersøgelse i IsiZulu. Følsomme spørgsmål i denne undersøgelse er selvudfyldte. Spørgsmålene vil omfatte bevidsthed om hiv-status, bevidsthed om og optagelse af PrEP/VMMC, ART, eksponering for ungdomsgrupper, peer-navigatorer og mobile klinikker, sociodemografisk, seksuel risiko (f.eks. antal partnere, kondombrug og transaktionssex), reproduktiv sundhed (f.eks. prævention, graviditet, faderskab og VMMC); og mental sundhed (PHQ9, alkohol- og stofbrug). Interviewere vil tilbyde point of care HIV-testning og indsamle tørre blodpletter (DBS) eller pædiatriske blodprøverør (<2ml) til HIV ELISA og viral load-test på dem, der tester positive.

(ii) Efterforskere vil måle forbindelsen til ART/PrEP ved at identificere berettigede unge mennesker, der linker til PrEP/forebyggende rådgivning eller ART-initiering inden for mobile tjenester. Efterforskere vil bruge stregkodede kuponer og anden identifikation i RedCap for at bekræfte forbindelsen. Inden for de 11 PHC vil efterforskere bruge ClinLink-softwaren, som er effektiv til at identificere personer i overvågningsområdet og indsamle årsager til at deltage, når de går til PHC. Efterforskere vil se på grunde til at deltage i de 11 PHC hos alle 15-30-årige gennem CliniLink samt ART- og PrEP-data i tiernet knyttet til HDSS. Efterforskere vil bruge en algoritme til at identificere, hvilken klynge personen kom fra, herunder stregkoden på den kupon, de medbringer, deres navn, alder, telefonnummer, deres HDSS-nummer og bopælsområde.

(iii) Efterforskere vil indsamle data om optagelse og retention i alle komponenter af interventionen hos alle 26.000 15-30-årige i undersøgelsesområdet. a) Efterforskere vil indsamle programdataposterne fra peer-navigatorværktøjerne. Dette er et RedCap-deltagerstøttestyringsværktøj på peer-navigator-tablets. De registrerer det unikke ID for de unge, de møder, og GPS-koordinater, demografiske oplysninger og kontaktoplysninger for dem, der accepterer sundhedsfremme. De gennemfører derefter en vurdering af psykosociale og sundhedsmæssige behov og registrerer den sundhedsfremme, service og/eller henvisning, der gives. Alle henvisninger foretages ved hjælp af stregkodede henvisningssedler, der scannes ind i tabletten. De vil endelig generere en handlingsplan inklusive opfølgningsplaner for dem, der har brug for løbende støtte, fx på PrEP eller ART. b) Ungdomsgruppernes deltagelse vil blive registreret (ved indscanning af stregkoder). c) Efterforskere vil indsamle kliniske data fra RedCaps kliniske styringsværktøj. Efterforskere vil bruge de kliniske data til at registrere HIV-testning, ART-optagelse, hvis positiv, PrEP-kvalificeringsscreening og PrEP-optagelse, hvis negativ, og andre modtagne tjenester. Efterforskere vil også måle fastholdelse, overholdelse og årsager til at stoppe og/eller genstarte PrEP. Ved at bruge dette program data, der forbinder samfundets opsøgende med de kliniske tjenester, vil efterforskere forstå rækkevidden og dækningen af ​​programmet. Dette inkluderer dækning af behandling og reduktion af hiv-tilegnelse som en andel af alle unge i området og som en andel af de unge, der nås af programmet. Efterforskere vil undersøge eventuelle systematiske forskelle i optagelse efter køn, alder og socioøkonomiske karakteristika og undersøge, hvad der virker for hvem og hvordan gennem procesevalueringen.

(iv) Kvalitative data vil omfatte IDI'er vil blive udført peer-navigatører (n=10), sygeplejersker/kliniske forskningsassistenter (n=6) udstationeret i klinikker i de deltagende lokalsamfund og en målrettet prøve af unge i alderen 15-30 år ( n=50). Interviewene vil blive udført af ARHI-uddannede feltarbejdere, herunder en senior samfundsforsker i engelsk og isiZulu. Dette vil sætte forskerne i stand til at forstå, kontekstualisere og udforske nogle af problemstillingerne omkring interventionen. For at begrænse forstyrrelser og sikre privatlivets fred vil IDI blive udført i et privat rum, der er egnet til deltageren, og lydoptages med interviewpersonernes samtykke. Forskere vil gennemføre naturlige gruppediskussioner med gruppe- og interventionspersonale (n=7; 1 med klinikpersonale, 2 peer-navigatørers grupper og 4 samfundsgrupper (ældre mænd, ældre kvinder og yngre mænd og yngre kvinder). Gruppediskussionen vil indeholde 6-8 personer og varer cirka 120 minutter.

(v) Studieholdet vil arbejde tæt sammen med HE2RO for at fastlægge omkostninger. Efterforskere vil tilpasse dataindsamlingsværktøjerne, der blev brugt i STAR-forsøget, for at måle omkostningerne ved peer-navigator-interventionen for at indsamle bottom-up-ingrediens-baserede omkostninger. Dette vil blive suppleret med en top-down-omkostningstilgang ved hjælp af AHRI-undersøgelsesbudgetterne og udgiftsrapporterne.

Analyse: En intention-to-treat-analyse vil blive udført for hvert primært resultat. Et signifikansniveau på 0,05 vil blive brugt, medmindre andet er angivet. En detaljeret statistisk analyseplan vil blive færdiggjort inden afslutningen af ​​dataindsamlingen.

For at kvantificere effekten af ​​interventionen på seksuelt overførbar HIV, vil forsøgsstatistikeren tilpasse en logistisk regressionsmodel til at estimere oddsratio (OR) og 95 % konfidensinterval (CI), justere for designfaktorer og undersøgelsesbølge, og anerkende klynging af dataene gennem generaliserede estimeringsligninger. Da randomisering kan resultere i en ubalance i fordelingen af ​​HIV-risikofaktorer på tværs af interventionstrinene, vil de også justere for præspecificerede prædiktorer, der vides at være forbundet med HIV-transmissionsrisiko i denne population på klynge- og individniveau.

For at måle optagelsen af ​​universel risikoinformeret HIV-forebyggende intervention, vil undersøgelsens statistiker beregne andelen og 95 % CI af deltagere, der giver samtykke til at deltage i interventionen og er opmærksomme på HIV-status; på behandling, hvis positiv; og har gennemgået risikovurdering af peer-navigatører eller SRH-klinik, hvis HIV-negativ (og taget PrEP, hvis HIV-negativ og berettiget).

For at undersøge omkostningerne ved afværget overførbar HIV vil efterforskerne måle omkostningerne i interventions- og kontrolarme og sammenligne de to arme i deres omkostningseffektivitet med hensyn til at opnå endepunkter, dvs. omkostningerne pr. overførbart HIV-tilfælde afværget og omkostningerne pr. tilfælde forbundet med risiko differentieret biosocial HIV-forebyggelse. For at fastlægge omkostninger vil efterforskerne bruge både en bottom-up-ingrediensbaseret omkostningsberegningstilgang og en top-down omkostningsberegningstilgang ved hjælp af undersøgelsens budgetter og udgiftsrapporter.

Midlertidige analyser: For at informere modifikationer (6 måneder): I første kvartal af interventionsarmen vil efterforskerne se på optagelsen af ​​de tre forskellige komponenter i interventionen. Baseret på pilotdataene forventer efterforskere, at n=13.000 (50%) af alle 15-30-årige modtager mindst én struktureret vurdering fra peer-navigatører; 8.000 (30 %) af alle 15-30-årige ses i seksuelle sundhedstjenester; og 1000 (7%) vil have engageret sig i effektiv brug af PrEP. For at være på vej til at nå disse mål, ville forskere inden første kvartal af interventionsrollen i alle 20 tidlige klynger forvente, at peers havde foretaget behovsvurdering på n>=2000; n>=1000 ville være blevet set i den mobile klinik og n>= 75 ville have startet PrEP/ART. Hvis disse parametre ikke er opfyldt i første kvartal, vil procesdata blive brugt til at forbedre interventionen. For at informere om en stop/fortsæt-beslutning: Ved slutningen af ​​trin 1, hvis mindre 40 % (n<5000) af 15-30-årige gennemgår en peer-styret behovsvurdering og/eller mindre end n< 300 - dvs. mindre end en tredjedel af de 900, vi forventer at være berettiget til risikoinformeret PrEP - overvær SRH-klinikkens efterforskere ville overveje at stoppe interventionen.

Dybdeinterviews vil tage udgangspunkt i en emnevejledning, og det vurderes, at de vil tage op til en time. De vil blive optaget og transskriberet ordret med deltagernes tilladelse. Data fra IDI'erne vil blive analyseret ved hjælp af NVIVO-software. Softwaren vil blive brugt til kategorisering og kodning af identificerede temaer fra interviewudskrifterne. Identificerede temaer (herunder deltagernes citater) og interviewudskrifter vil blive gennemgået og sammenlignet af forskerholdet for uoverensstemmelser og tilstrækkelig repræsentation af deltagernes kommentarer. En tematisk analyse af alle interviewdata vil blive udført ved hjælp af en rammemetode.