Thetha Nami Ngithethe Nawe ("Parliamo"): Step Wedge cRCT della PrEP comunitaria guidata da pari e SRH per i giovani in Sud Africa

Questo esperimento di attuazione mira a misurare l'effetto della "mobilitazione sociale nei servizi SRH decentralizzati che forniscono prevenzione dell'HIV su misura" sulla prevalenza dell'HIV trasmissibile tra i giovani di età compresa tra 15 e 30 anni, nonché il rapporto costo-efficacia, la fattibilità e la portata.

Progettazione dello studio: i ricercatori utilizzeranno un cRCT e una valutazione realistica del processo con i costi. Il disegno a cuneo a gradini è costituito da 40 cluster (aree amministrative) randomizzati in due fasi di intervento (precoce e ritardata), a 15 mesi di distanza. I ricercatori confrontano la prevalenza dell’HIV trasmissibile e l’adozione della prevenzione dell’HIV informata sul rischio nelle aree di intervento con controlli contemporanei. I ricercatori condurranno un’analisi dell’efficacia dei costi e utilizzeranno una valutazione realistica del processo per esaminare la misura in cui le componenti dell’intervento danno risultati secondo la teoria del cambiamento e supportano la domanda, l’adozione e il mantenimento nella prevenzione biomedica dell’HIV differenziata in base al rischio tra i giovani. Gli investigatori utilizzeranno i dati di valutazione del processo per informare eventuali modifiche all'interno del braccio di intervento e per informare le decisioni stop/go alla fine della fase 1.

Contesto dello studio: lo studio si svolge nel distretto di uMkhanyakude nella KZN rurale, che è prevalentemente rurale con oltre l'85% di disoccupazione giovanile e un elevato tasso di HIV.

Popolazione studiata e criteri di ammissibilità: circa 26.000 giovani di età compresa tra 15 e 30 anni residenti in 40 aree amministrative (cluster) del distretto di uMkhanyakude nelle zone rurali del KwaZulu Natal hanno diritto a ricevere i servizi di intervento e controllo. I ricercatori utilizzano la sorveglianza sanitaria e demografica dell'AHRI come quadro di campionamento per selezionare casualmente tre campioni trasversali separati di n = 3600 (90 per cluster) giovani di età compresa tra 15 e 30 anni, stratificati per sesso al basale, punto medio (prima della seconda fase di scalare) e finale per misurare l’esito dello studio. Sulla base di studi precedenti in questo contesto, i ricercatori prevedono che circa 2.800 saranno contattabili e idonei e che n = 2.000 (~ 50 per cluster) uomini e donne di età compresa tra 15 e 30 anni saranno disposti e in grado di fornire il consenso per essere inclusi nel studio.

Gli interventi dello studio, i criteri di ammissibilità e i risultati sono descritti di seguito

Calcoli sulla dimensione del campione: sulla base dei dati attuali, l'8% dei giovani di età compresa tra 15 e 30 anni ha una carica virale HIV trasmissibile e circa il 35% è consapevole del proprio stato HIV ed è in PrEP o ART e non rilevabile. Con 50 per cluster (n=2.000 giovani di età compresa tra 15 e 30 anni in totale) in ciascuna delle tre ondate di indagine, presupponendo un ICC all'interno delle ondate di 0,1 per l'HIV trasmissibile e 0,4 per l'adozione dell'intervento e un decadimento (autocorrelazione) per entrambi i risultati tra onde di 0,9, il nostro disegno di studio con cuneo a gradini in due fasi fornisce una potenza del 90% per rilevare un aumento dal 35% al ​​47% nell'adozione dell'intervento e una potenza dell'80% per mostrare una riduzione della proporzione con l'HIV trasmissibile dall'8% al 4% tra l’intervento e lo standard di cura. Le stime dell'ICC si basano sul coefficiente di variazione (k) tra i cluster stimato nell'intervallo 0,7-1,0 per l'assorbimento dell'intervento osservato in uno studio di navigatori paritari nella stessa area. In questi calcoli i ricercatori presuppongono che l’effetto dell’intervento sia pienamente realizzato entro 12 mesi (divario tra l’indagine di base e quella mediana) e non diminuisca. Gli investigatori riporteranno anche l'effetto dell'intervento dopo 27 mesi (divario tra il basale e il finale).

Raccolta dati:

(i) Dopo il consenso informato, i partecipanti completeranno un sondaggio RedCap di 20-30 minuti somministrato da un intervistatore a IsiZulu. Le domande sensibili in questo sondaggio sono auto-compilate. Le domande includeranno la consapevolezza dello stato dell'HIV, la consapevolezza e l'adozione di PrEP/VMMC, ART, esposizione a gruppi di giovani, peer navigator e cliniche mobili, rischio sociodemografico, sessuale (ad es. numero di partner, uso del preservativo e sesso transazionale), rischio riproduttivo salute (ad esempio, contraccezione, gravidanza, paternità e VMMC); e salute mentale (PHQ9, consumo di alcol e droghe). Gli intervistatori offriranno il test dell'HIV al punto di cura e raccoglieranno macchie di sangue secco (DBS) o provette per la raccolta del sangue pediatrico (<2 ml) per l'ELISA dell'HIV e il test della carica virale su coloro che risultano positivi.

(ii) I ricercatori misureranno il collegamento alla ART/PrEP identificando i giovani idonei che si collegano per la PrEP/consulenza di prevenzione o per l'avvio della ART all'interno dei servizi mobili. Gli investigatori utilizzeranno i voucher con codice a barre e altri identificativi all'interno di RedCap per confermare il collegamento. All'interno degli 11 investigatori PHC utilizzeranno il software ClinLink che è efficace nell'identificare le persone nell'area di sorveglianza e nel raccogliere i motivi della partecipazione quando frequentano il PHC. Gli investigatori esamineranno le ragioni per frequentare l'11 PHC in tutti i giovani di età compresa tra i 15 e i 30 anni tramite CliniLink, nonché i dati ART e PrEP in tiernet collegati all'HDSS. Gli investigatori utilizzeranno un algoritmo per identificare da quale cluster proviene l'individuo, incluso il codice a barre sul coupon che portano, il nome, l'età, il numero di telefono, il numero HDSS e l'area di residenza.

(iii) I ricercatori raccoglieranno dati sull'assorbimento e sulla ritenzione in tutte le componenti dell'intervento in tutti i 26.000 giovani di età compresa tra i 15 e i 30 anni nell'area di studio. a) Gli investigatori raccoglieranno i record di dati del programma dagli strumenti del peer navigator. Questo è uno strumento di gestione del supporto dei partecipanti RedCap sui tablet peer navigator. Registrano l'ID univoco dei giovani che incontrano e le coordinate GPS, i dati demografici e di contatto di coloro che accettano la promozione della salute. Completano quindi una valutazione dei bisogni psicosociali e sanitari e registrano la promozione della salute, il servizio e/o l'invio di informazioni fornite. Tutte le segnalazioni vengono effettuate utilizzando ricevute di segnalazione con codice a barre che vengono scansionate nel tablet. Infine genereranno un piano d'azione comprendente piani di follow-up per coloro che necessitano di supporto continuo, ad esempio sulla PrEP o sull'ART. b) La presenza dei gruppi giovanili verrà registrata (mediante la scansione dei codici a barre). c) Gli investigatori raccoglieranno dati clinici dallo strumento di gestione clinica RedCap. Gli investigatori utilizzeranno i dati clinici per registrare i test HIV, l'adesione alla ART se positiva, lo screening di idoneità alla PrEP e l'adesione alla PrEP se negativa e altri servizi ricevuti. Gli investigatori misureranno anche la permanenza, l'aderenza e le ragioni per interrompere e/o riavviare la PrEP. Utilizzando i dati di questo programma che collegano la sensibilizzazione della comunità ai servizi clinici, i ricercatori comprenderanno la portata e la copertura del programma. Ciò include la copertura delle cure e la riduzione del contagio dell’HIV in proporzione a tutti i giovani della zona e in proporzione ai giovani raggiunti dal programma. I ricercatori esamineranno eventuali differenze sistematiche nell’adozione in base al genere, all’età e alle caratteristiche socioeconomiche ed esploreranno cosa funziona per chi e come attraverso il processo di valutazione.

(iv) I dati qualitativi includeranno gli IDI condotti da peer navigator (n=10), infermieri/assistenti di ricerca clinica (n=6) di stanza nelle cliniche delle comunità partecipanti e un campione mirato di giovani di età compresa tra 15 e 30 anni ( n=50). Le interviste saranno condotte da operatori sul campo formati dall'ARHI, tra cui uno scienziato sociale senior, in inglese e isiZulu. Ciò consentirà ai ricercatori di comprendere, contestualizzare ed esplorare alcune delle questioni relative all’intervento. Per limitare i disturbi e garantire la privacy, l'IDI sarà condotta in uno spazio privato adatto al partecipante e l'audio sarà registrato con il consenso degli intervistati. I ricercatori condurranno discussioni di gruppo naturali con il gruppo comunitario e il personale addetto all'intervento (n = 7; 1 con il personale clinico, 2 gruppi di navigatori tra pari e 4 gruppi comunitari (uomini anziani, donne anziane, uomini e donne più giovani). La discussione di gruppo sarà composta da 6-8 persone e durerà circa 120 minuti.

(v) Il gruppo di studio lavorerà a stretto contatto con HE2RO per stabilire i costi. I ricercatori adatteranno gli strumenti di raccolta dati utilizzati nello studio STAR per misurare i costi dell'intervento del peer navigator per raccogliere i costi dal basso verso l'alto basati sugli ingredienti. Ciò sarà integrato con un approccio di determinazione dei costi dall’alto verso il basso utilizzando i budget dello studio AHRI e le relazioni sulle spese.

Analisi: verrà condotta un'analisi intenzionale per ciascun risultato primario. Verrà utilizzato un livello di significatività pari a 0,05 se non diversamente indicato. Un piano dettagliato di analisi statistica sarà completato prima della fine della raccolta dei dati.

Per quantificare l'effetto dell'intervento sull'HIV sessualmente trasmissibile, lo statistico adatterà un modello di regressione logistica per stimare l'odds ratio (OR) e l'intervallo di confidenza al 95% (CI), aggiustando i fattori di progettazione e l'ondata di indagine, riconoscendo il raggruppamento di i dati attraverso equazioni di stima generalizzate. Poiché la randomizzazione può comportare uno squilibrio nella distribuzione dei fattori di rischio dell’HIV attraverso le fasi di intervento, si adegueranno anche ai predittori pre-specificati noti per essere associati al rischio di trasmissione dell’HIV in questa popolazione a livello di cluster e individuale.

Per misurare l'adozione dell'intervento di prevenzione dell'HIV informato sul rischio universale, lo statistico dello studio calcolerà la percentuale e l'IC al 95% dei partecipanti che acconsentono a partecipare all'intervento e sono a conoscenza dello stato dell'HIV; sul trattamento se positivo; e sono stati sottoposti a una valutazione del rischio da parte di peer navigator o di una clinica SRH se HIV negativi (e hanno intrapreso la PrEP se HIV negativi e idonei).

Per esaminare il costo dell’HIV trasmissibile evitato, i ricercatori misureranno i costi nei bracci di intervento e di controllo e confronteranno i due bracci in termini di rapporto costo-efficacia nel raggiungimento degli endpoint, ovvero il costo per caso di HIV trasmissibile evitato e il costo per caso legato al rischio prevenzione biosociale differenziata dell’HIV. Per stabilire i costi, i ricercatori utilizzeranno sia un approccio di costo dal basso verso l'alto basato sugli ingredienti sia un approccio di costo dall'alto verso il basso utilizzando i budget dello studio e le relazioni sulle spese.

Analisi intermedie: per informare sulle modifiche (6 mesi): nel primo trimestre del braccio di intervento, i ricercatori esamineranno l'adozione delle tre diverse componenti dell'intervento. Sulla base dei dati pilota i ricercatori si aspettano che n=13.000 (50%) di tutti i giovani di età compresa tra i 15 e i 30 anni ricevano almeno una valutazione strutturata da parte di peer navigator; 8.000 (30%) di tutti i giovani di età compresa tra i 15 e i 30 anni vengono visitati nei servizi di salute sessuale; e 1.000 (7%) si saranno impegnati nell'uso efficace della PrEP. Per essere sulla buona strada per raggiungere questi obiettivi, entro il primo trimestre del ruolo di intervento in tutti i 20 primi cluster i ricercatori si aspetterebbero che i pari abbiano condotto la valutazione dei bisogni su n>= 2000; n>=1000 sarebbero stati visitati nella clinica mobile e n>= 75 avrebbero iniziato la PrEP/ART. Se questi parametri non vengono rispettati nel primo trimestre i dati di processo verranno utilizzati per migliorare l'intervento. Per informare una decisione di interrompere/continuare: entro la fine della fase 1 se meno del 40% (n<5000) dei giovani di età compresa tra 15 e 30 anni viene sottoposto a una valutazione dei bisogni condotta dai pari e/o meno di n< 300 - ovvero meno più di un terzo dei 900 che prevediamo abbiano diritto alla PrEP informata sul rischio - frequentano la clinica SRH i ricercatori valuterebbero l'opportunità di interrompere l'intervento.

Intervista approfondita Le interviste si baseranno su una guida tematica e si stima che dureranno fino a un'ora. Saranno registrati e trascritti parola per parola, previa autorizzazione dei partecipanti. I dati degli IDI verranno analizzati utilizzando il software NVIVO. Il software verrà utilizzato per la categorizzazione e la codifica dei temi identificati dalle trascrizioni delle interviste. I temi identificati (comprese le citazioni dei partecipanti) e le trascrizioni delle interviste saranno esaminati e confrontati dal gruppo di ricerca per individuare incoerenze e un'adeguata rappresentazione dei commenti dei partecipanti. Un'analisi tematica di tutti i dati delle interviste sarà condotta utilizzando un approccio quadro.