Thetha Nami Ngithethe Nawe („Lass uns reden“): Step Wedge cRCT von Peer Led Community PrEP und SRH für Jugendliche in Südafrika

Ziel dieses Implementierungsversuchs ist es, die Auswirkungen der „sozialen Mobilisierung in dezentralen SRH-Diensten, die eine maßgeschneiderte HIV-Prävention bieten“ auf die Prävalenz von übertragbarem HIV bei jungen Menschen im Alter von 15 bis 30 Jahren sowie auf Kosteneffizienz, Praktikabilität und Reichweite zu messen.

Versuchsdesign: Die Forscher verwenden ein cRCT und eine realistische Prozessbewertung mit Kostenkalkulation. Das Stufenkeil-Design besteht aus 40 Clustern (Verwaltungsbereichen), die randomisiert auf zwei Interventionsschritte (früh und verzögert) im Abstand von 15 Monaten verteilt sind. Die Forscher vergleichen die Prävalenz von übertragbarem HIV und die Einführung risikoinformierter HIV-Prävention in Interventionsgebieten mit gleichzeitigen Kontrollen. Die Ermittler führen eine Kostenwirksamkeitsanalyse durch und verwenden eine realistische Prozessevaluierung, um zu befragen, inwieweit die Interventionskomponenten gemäß der Theorie der Veränderung liefern und die Nachfrage, Aufnahme und Beibehaltung einer risikodifferenzierten biomedizinischen HIV-Prävention bei jungen Menschen unterstützen. Die Ermittler werden die Prozessbewertungsdaten verwenden, um etwaige Änderungen innerhalb des Interventionsarms zu informieren und um Stop/Go-Entscheidungen am Ende von Schritt 1 zu treffen.

Studienumgebung: Die Studie findet im Bezirk uMkhanyakude im ländlichen KZN statt, der überwiegend ländlich geprägt ist und über 85 % Jugendarbeitslosigkeit und eine hohe HIV-Belastung aufweist.

Studienpopulation und Zulassungskriterien: Etwa 26.000 junge Menschen im Alter von 15 bis 30 Jahren, die in 40 Verwaltungsgebieten (Clustern) des Bezirks uMkhanyakude im ländlichen KwaZulu-Natal leben, sind berechtigt, die Interventions- und Kontrolldienste zu erhalten. Die Forscher verwenden die AHRI-Gesundheits- und Demografieüberwachung als Stichprobenrahmen, um zufällig drei separate Querschnittsstichproben von n = 3600 (90 pro Cluster) 15- bis 30-Jährigen auszuwählen, geschichtet nach Geschlecht zu Beginn, in der Mitte (vor dem zweiten Schritt von). Skalierung) und Endlinie zur Messung des Studienergebnisses. Basierend auf früheren Studien in diesem Umfeld gehen die Forscher davon aus, dass etwa 2800 erreichbar und teilnahmeberechtigt sein werden und dass n = 2000 (etwa 50 pro Cluster) Männer und Frauen im Alter von 15 bis 30 Jahren bereit und in der Lage sein werden, ihre Einwilligung zur Aufnahme in die Studie zu erteilen Studie.

Studieninterventionen, Zulassungskriterien und Ergebnisse werden nachstehend beschrieben

Berechnungen der Stichprobengröße: Basierend auf aktuellen Daten haben 8 % der 15- bis 30-Jährigen eine übertragbare HIV-Viruslast und ~35 % sind sich ihres HIV-Status bewusst und nehmen entweder PrEP oder ART ein und sind nicht nachweisbar. Mit 50 pro Cluster (n=2000 15- bis 30-Jährige insgesamt) in jeder der drei Erhebungswellen, wobei ein ICC innerhalb der Wellen von 0,1 für übertragbares HIV und 0,4 für die Interventionsaufnahme sowie ein Rückgang (Autokorrelation) für beide Ergebnisse dazwischen angenommen wird Bei Wellen von 0,9 bietet unser zweistufiges Stufenkeil-Studiendesign eine Leistung von 90 %, um einen Anstieg der Interventionsaufnahme von 35 % auf 47 % zu erkennen, und eine Leistung von 80 %, um eine Verringerung des Anteils mit übertragbarem HIV von 8 % auf 4 % dazwischen zu zeigen die Intervention und der Pflegestandard. Die Schätzungen des ICC basieren auf dem Variationskoeffizienten (k) zwischen Clustern, der für die Interventionsaufnahme in einem Versuch mit Peer-Navigatoren im gleichen Gebiet auf einen Bereich von 0,7 bis 1,0 geschätzt wird. In diesen Berechnungen gehen die Forscher davon aus, dass der Interventionseffekt innerhalb von 12 Monaten (Abstand von der Basis- zur Mittellinienerhebung) vollständig realisiert ist und nicht abnimmt. Die Forscher werden auch über den Interventionseffekt nach 27 Monaten berichten (Abstand vom Ausgangswert zum Endwert).

Datensammlung:

(i) Nach Einverständniserklärung nehmen die Teilnehmer an einer 20–30-minütigen, vom Interviewer durchgeführten RedCap-Umfrage in IsiZulu teil. Sensible Fragen in dieser Umfrage können Sie selbst ausfüllen. Zu den Fragen gehören das Bewusstsein für den HIV-Status, das Bewusstsein und die Akzeptanz von PrEP/VMMC, ART, Kontakt zu Jugendgruppen, Peer-Navigatoren und mobilen Kliniken, soziodemografisches Risiko, sexuelles Risiko (z. B. Anzahl der Partner, Kondomgebrauch und Transaktionssex) und Fortpflanzung Gesundheit (z. B. Empfängnisverhütung, Schwangerschaft, Vaterschaft und VMMC); und psychische Gesundheit (PHQ9, Alkohol- und Drogenkonsum). Die Interviewer bieten Point-of-Care-HIV-Tests an und sammeln Trockenblutproben (DBS) oder pädiatrische Blutentnahmeröhrchen (<2 ml) für HIV-ELISA und Viruslasttests bei positiv getesteten Personen.

(ii) Die Ermittler werden die Verknüpfung mit ART/PrEP messen, indem sie geeignete junge Menschen identifizieren, die sich für PrEP/Präventionsberatung oder ART-Initiierung innerhalb mobiler Dienste vernetzen. Die Ermittler werden die Barcode-Gutscheine und andere Identifikationen innerhalb von RedCap verwenden, um die Verknüpfung zu bestätigen. Unter den 11 PHC-Ermittlern werden die ClinLink-Software wirksam sein, um Personen im Überwachungsbereich zu identifizieren und Gründe für die Teilnahme zu sammeln, wenn sie PHC besuchen. Die Ermittler werden die Gründe für die Teilnahme am 11. PHC bei allen 15- bis 30-Jährigen über CliniLink sowie ART- und PrEP-Daten im Tiernet untersuchen, die mit dem HDSS verknüpft sind. Die Ermittler werden mithilfe eines Algorithmus ermitteln, aus welchem ​​Cluster die Person stammt, einschließlich des Barcodes auf dem von ihr mitgebrachten Coupon, ihres Namens, ihres Alters, ihrer Telefonnummer, ihrer HDSS-Nummer und ihres Wohnorts.

(iii) Die Forscher werden Daten zur Aufnahme und Beibehaltung aller Komponenten der Intervention bei allen 26.000 15- bis 30-Jährigen im Untersuchungsgebiet sammeln. a) Die Ermittler sammeln die Programmdatensätze von den Peer-Navigator-Tools. Dies ist ein RedCap-Tool zur Verwaltung der Teilnehmerunterstützung auf den Peer-Navigator-Tablets. Sie zeichnen die eindeutige ID der jungen Menschen auf, die sie treffen, sowie die GPS-Koordinaten, demografischen Daten und Kontaktdaten derjenigen, die Gesundheitsförderung in Anspruch nehmen. Anschließend führen sie eine psychosoziale und gesundheitliche Bedarfsanalyse durch und erfassen die bereitgestellte Gesundheitsförderung, Dienstleistung und/oder Überweisung. Alle Überweisungen erfolgen mithilfe von Barcodes versehener Überweisungsscheine, die in das Tablet eingescannt werden. Sie werden schließlich einen Aktionsplan erstellen, einschließlich Folgeplänen für diejenigen, die fortlaufende Unterstützung benötigen, z. B. bei PrEP oder ART. b) Die Anwesenheit der Jugendgruppen wird erfasst (durch Einscannen von Barcodes). c) Die Prüfer sammeln klinische Daten mit dem klinischen Management-Tool RedCap. Die Forscher werden die klinischen Daten verwenden, um HIV-Tests, ART-Aufnahme bei positivem Ergebnis, PrEP-Eignungsprüfung und PrEP-Aufnahme bei negativem Ergebnis sowie andere erhaltene Leistungen aufzuzeichnen. Die Ermittler werden auch die Beibehaltung, Einhaltung und Gründe für das Abbrechen und/oder Neustarten von PrEP messen. Durch die Verwendung dieser Programmdaten, die die Öffentlichkeitsarbeit mit den klinischen Diensten verknüpfen, können Prüfer die Reichweite und Abdeckung des Programms verstehen. Dazu gehören die Abdeckung der Behandlung und die Verringerung der HIV-Ansteckung im Verhältnis zu allen jungen Menschen in der Region und im Verhältnis zu den jungen Menschen, die das Programm erreicht. Die Forscher werden alle systematischen Unterschiede in der Aufnahme nach Geschlecht, Alter und sozioökonomischen Merkmalen untersuchen und im Rahmen der Prozessbewertung untersuchen, was für wen und wie funktioniert.

(iv) Qualitative Daten umfassen IDIs, die von Peer-Navigatoren (n=10), Krankenschwestern/klinischen Forschungsassistenten (n=6), die in Kliniken in den teilnehmenden Gemeinden stationiert sind, und einer gezielten Stichprobe junger Menschen im Alter von 15 bis 30 Jahren durchgeführt werden ( n=50). Die Interviews werden von ARHI-geschulten Feldarbeitern durchgeführt, darunter ein leitender Sozialwissenschaftler in Englisch und isiZulu. Dies wird es den Forschern ermöglichen, einige der Probleme im Zusammenhang mit der Intervention zu verstehen, zu kontextualisieren und zu untersuchen. Um Störungen zu begrenzen und die Privatsphäre zu gewährleisten, wird die IDI in einem für den Teilnehmer geeigneten privaten Raum durchgeführt und mit Zustimmung der Befragten wird Audio aufgezeichnet. Die Forscher führen natürliche Gruppendiskussionen mit Community-Gruppen- und Interventionspersonal durch (n=7; 1 mit Klinikpersonal, 2 Peer-Navigator-Gruppen und 4 Community-Gruppen (ältere Männer, ältere Frauen und jüngere Männer und jüngere Frauen). Die Gruppendiskussion umfasst 6-8 Personen und dauert etwa 120 Minuten.

(v) Das Studienteam wird eng mit HE2RO zusammenarbeiten, um die Kosten zu ermitteln. Die Ermittler werden die Datenerfassungstools anpassen, die in der STAR-Studie verwendet wurden, um die Kosten der Peer-Navigator-Intervention zu messen und so die inhaltsstoffbasierten Bottom-up-Kosten zu erfassen. Dies wird durch einen Top-Down-Kostenansatz unter Verwendung der AHRI-Studienbudgets und Ausgabenberichte ergänzt.

Analyse: Für jeden primären Endpunkt wird eine Intention-to-Treat-Analyse durchgeführt. Sofern nicht anders angegeben, wird ein Signifikanzniveau von 0,05 verwendet. Vor Abschluss der Datenerhebung wird ein detaillierter statistischer Analyseplan erstellt.

Um die Wirkung der Intervention auf sexuell übertragbares HIV zu quantifizieren, wird der Studienstatistiker ein logistisches Regressionsmodell anpassen, um das Odds Ratio (OR) und das 95 %-Konfidenzintervall (CI) zu schätzen, wobei Designfaktoren und Umfragewelle berücksichtigt und die Häufung berücksichtigt werden die Daten durch verallgemeinerte Schätzgleichungen. Da die Randomisierung zu einem Ungleichgewicht in der Verteilung der HIV-Risikofaktoren über die Interventionsschritte führen kann, werden sie auch auf vorab festgelegte Prädiktoren angepasst, von denen bekannt ist, dass sie mit dem HIV-Übertragungsrisiko in dieser Population auf Cluster- und Einzelebene verbunden sind.

Um die Akzeptanz einer universellen, risikoinformierten HIV-Präventionsintervention zu messen, berechnet der Studienstatistiker den Anteil und das 95 %-KI der Teilnehmer, die der Teilnahme an der Intervention zustimmen und sich des HIV-Status bewusst sind; zur Behandlung, wenn positiv; und sich einer Risikobewertung durch Peer-Navigatoren oder einer SRH-Klinik unterzogen haben, wenn HIV-negativ ist (und PrEP aufgenommen haben, wenn HIV-negativ und geeignet).

Um die Kosten der abgewendeten übertragbaren HIV-Infektion zu untersuchen, messen die Forscher die Kosten in den Interventions- und Kontrollarmen und vergleichen die beiden Arme hinsichtlich ihrer Kostenwirksamkeit bei der Erreichung der Endpunkte, d. h. der Kosten pro abgewendetem übertragbarem HIV-Fall und der mit dem Risiko verbundenen Kosten pro Fall differenzierte biosoziale HIV-Prävention. Um die Kosten zu ermitteln, verwenden die Ermittler sowohl einen Bottom-up-Kostenansatz auf Basis der Inhaltsstoffe als auch einen Top-down-Kostenansatz unter Verwendung der Studienbudgets und Ausgabenberichte.

Zwischenanalysen: Zur Information über Änderungen (6 Monate): Im ersten Quartal des Interventionszweigs werden die Forscher die Aufnahme der drei verschiedenen Komponenten der Intervention untersuchen. Basierend auf den Pilotdaten gehen die Ermittler davon aus, dass n=13.000 (50 %) aller 15- bis 30-Jährigen mindestens eine strukturierte Beurteilung von Peer-Navigatoren erhalten; 8.000 (30 %) aller 15- bis 30-Jährigen werden in Beratungsstellen für sexuelle Gesundheit aufgesucht; und 1000 (7 %) haben sich mit der effektiven Nutzung von PrEP beschäftigt. Um auf dem richtigen Weg zu sein, diese Ziele zu erreichen, würden die Forscher bis zum ersten Quartal der Intervention in allen 20 frühen Clustern davon ausgehen, dass ihre Kollegen eine Bedarfsanalyse für n>=2000 durchgeführt haben; n>=1000 wären in der mobilen Klinik gesehen worden und n>= 75 hätten mit PrEP/ART begonnen. Wenn diese Parameter im ersten Quartal nicht erfüllt werden, werden die Prozessdaten zur Verbesserung des Eingriffs verwendet. Um eine Stopp-/Weiter-Entscheidung zu treffen: Bis zum Ende von Schritt 1, wenn weniger als 40 % (n<5000) der 15- bis 30-Jährigen einer Peer-geführten Bedarfsermittlung unterzogen werden und/oder weniger als n< 300 – d. h. weniger mehr als ein Drittel der 900, von denen wir annehmen, dass sie für eine risikoinformierte PrEP in Frage kommen – wenn sie an der SRH-Klinik teilnehmen, würden die Prüfer einen Abbruch der Intervention in Betracht ziehen.

Ausführliche Vorstellungsgespräche basieren auf einem Themenleitfaden und werden schätzungsweise bis zu einer Stunde dauern. Sie werden mit Zustimmung der Teilnehmer wörtlich aufgezeichnet und transkribiert. Die Daten der IDIs werden mit der NVIVO-Software analysiert. Die Software wird zur Kategorisierung und Kodierung identifizierter Themen aus den Interviewtranskripten verwendet. Identifizierte Themen (einschließlich Zitate der Teilnehmer) und Interviewprotokolle werden vom Forschungsteam überprüft und auf Inkonsistenzen und eine angemessene Darstellung der Kommentare der Teilnehmer verglichen. Eine thematische Analyse aller Interviewdaten wird mithilfe eines Rahmenansatzes durchgeführt.