Thetha Nami Ngithethe Nawe (« Parlons ») : Step Wedge cRCT de PrEP communautaire dirigée par les pairs et de SSR pour les jeunes en Afrique du Sud

Cet essai de mise en œuvre vise à mesurer l'effet de « la mobilisation sociale vers des services décentralisés de SSR qui fournissent une prévention adaptée du VIH » sur la prévalence du VIH transmissible chez les jeunes âgés de 15 à 30 ans, ainsi que la rentabilité, la praticabilité et la portée.

Conception de l'essai : les enquêteurs utiliseront un cRCT et une évaluation de processus réaliste avec des coûts. La conception par étapes se compose de 40 grappes (zones administratives) randomisées en deux étapes d'intervention (précoce et retardée), espacées de 15 mois. Les enquêteurs comparent la prévalence du VIH transmissible et le recours à une prévention du VIH tenant compte des risques dans les zones d'intervention avec des contrôles contemporains. Les enquêteurs mèneront une analyse coût-efficacité et utiliseront une évaluation de processus réaliste pour interroger dans quelle mesure les composantes de l'intervention fonctionnent selon la théorie du changement et soutiennent la demande, l'adoption et la rétention dans la prévention biomédicale du VIH différenciée en fonction des risques chez les jeunes. Les enquêteurs utiliseront les données d'évaluation du processus pour informer toute modification au sein du bras d'intervention et pour éclairer les décisions stop/go à la fin de l'étape 1.

Contexte de l'étude : L'étude se déroule dans le district d'uMkhanyakude, dans la région rurale du KZN, qui est principalement rurale avec plus de 85 % de chômage des jeunes et un lourd fardeau du VIH.

Population étudiée et critères d'éligibilité : Environ 26 000 jeunes âgés de 15 à 30 ans résidant dans 40 zones administratives (clusters) du district d'uMkhanyakude dans la zone rurale du KwaZulu Natal sont éligibles pour recevoir les services d'intervention et de contrôle. Les enquêteurs utilisent la surveillance sanitaire et démographique de l'AHRI comme base de sondage pour sélectionner au hasard trois échantillons transversaux distincts de n = 3 600 (90 par grappe) âgés de 15 à 30 ans, stratifiés par sexe au départ, à mi-parcours (avant la deuxième étape de l'étude). mise à l'échelle) et en phase finale pour mesurer les résultats de l'essai. Sur la base d'études antérieures dans ce contexte, les enquêteurs prévoient qu'environ 2 800 personnes seront joignables et éligibles et que n = 2 000 (~ 50 par grappe) hommes et femmes âgés de 15 à 30 ans seront disposés et capables de donner leur consentement pour être inclus dans le groupe. étude.

Les interventions de l'étude, les critères d'éligibilité et les résultats sont décrits ci-dessous

Calculs de la taille de l'échantillon : sur la base des données actuelles, 8 % des 15-30 ans ont une charge virale VIH transmissible et environ 35 % connaissent leur statut VIH et sont soit sous PrEP, soit sous TAR et indétectables. Avec 50 par grappe (n = 2 000 personnes âgées de 15 à 30 ans au total) dans chacune des trois vagues d'enquête, en supposant un ICC dans les vagues de 0,1 pour le VIH transmissible et de 0,4 pour le recours à l'intervention et une décroissance (autocorrélation) pour les deux résultats entre vagues de 0,9, notre conception d'essai en coin en deux étapes fournit une puissance de 90 % pour détecter une augmentation de 35 % à 47 % du recours à l'intervention et une puissance de 80 % pour montrer une réduction de la proportion de personnes atteintes du VIH transmissible de 8 % à 4 % entre l’intervention et la norme de soins. Les estimations de l'ICC sont basées sur le coefficient de variation (k) entre les grappes estimé entre 0,7 et 1,0 pour le recours à l'intervention observé dans un essai mené auprès de pairs navigateurs dans la même zone. Dans ces calculs, les enquêteurs supposent que l'effet de l'intervention est pleinement réalisé dans les 12 mois (écart entre l'enquête de référence et l'enquête médiane) et ne diminue pas. Les enquêteurs rapporteront également l'effet de l'intervention après 27 mois (écart entre le départ et la fin).

Collecte de données:

(i) Après consentement éclairé, les participants répondront à une enquête RedCap de 20 à 30 minutes administrée par un intervieweur en IsiZulu. Les questions sensibles de cette enquête sont remplies automatiquement. Les questions incluront la connaissance du statut VIH, la connaissance et l'adoption de la PrEP/VMMC, du TAR, l'exposition à des groupes de jeunes, des pairs navigateurs et des cliniques mobiles, le risque sociodémographique, sexuel (par exemple, nombre de partenaires, utilisation du préservatif et relations sexuelles transactionnelles), le risque reproductif. la santé (par exemple, la contraception, la grossesse, la paternité et la VMMC) ; et santé mentale (PHQ9, consommation d’alcool et de drogues). Les enquêteurs proposeront des tests de dépistage du VIH au point de service et prélèveront des taches de sang sec (DBS) ou des tubes de prélèvement sanguin pédiatriques (<2 ml) pour le VIH ELISA et les tests de charge virale sur ceux dont le test est positif.

(ii) Les enquêteurs mesureront le lien avec le TAR/PrEP en identifiant les jeunes éligibles qui se connectent pour des conseils en matière de PrEP/prévention ou pour l'initiation au TAR au sein des services mobiles. Les enquêteurs utiliseront les bons à code-barres et autres pièces d'identité dans RedCap pour confirmer le lien. Au sein des 11 PHC, les enquêteurs utiliseront le logiciel ClinLink qui est efficace pour identifier les individus dans la zone de surveillance et recueillir les raisons de leur présence lorsqu'ils se rendent aux PHC. Les enquêteurs examineront les raisons de fréquenter le 11 PHC chez tous les 15-30 ans via CliniLink ainsi que les données ART et PrEP dans le tiernet lié au HDSS. Les enquêteurs utiliseront un algorithme pour identifier de quel groupe provient l'individu, y compris le code à barres sur le coupon qu'il apporte, son nom, son âge, son numéro de téléphone, son numéro HDSS et sa zone de résidence.

(iii) Les enquêteurs collecteront des données sur l'adoption et la rétention dans toutes les composantes de l'intervention chez les 26 000 jeunes de 15 à 30 ans de la zone d'étude. a) Les enquêteurs collecteront les enregistrements de données du programme à partir des outils de navigation des pairs. Il s'agit d'un outil de gestion du support des participants RedCap sur les tablettes du navigateur homologue. Ils enregistrent l'identité unique des jeunes qu'ils rencontrent ainsi que les coordonnées GPS, démographiques et de contact de ceux qui acceptent la promotion de la santé. Ils effectuent ensuite une évaluation des besoins psychosociaux et de santé et enregistrent la promotion de la santé, les services et/ou l'orientation fournis. Toutes les références sont effectuées à l'aide de fiches de référence à code-barres qui sont numérisées dans la tablette. Ils généreront enfin un plan d'action comprenant des plans de suivi pour ceux qui ont besoin d'un soutien continu, par exemple sous PrEP ou TAR. b) La présence des groupes de jeunes sera enregistrée (en scannant les codes-barres). c) Les enquêteurs collecteront des données cliniques à partir de l'outil de gestion clinique RedCap. Les enquêteurs utiliseront les données cliniques pour enregistrer le dépistage du VIH, le recours au TAR s'il est positif, le dépistage d'éligibilité à la PrEP et le recours à la PrEP s'il est négatif, ainsi que les autres services reçus. Les enquêteurs mesureront également la rétention, l'observance et les raisons d'arrêter et/ou de redémarrer la PrEP. En utilisant les données de ce programme qui relient la sensibilisation communautaire aux services cliniques, les enquêteurs comprendront la portée et la couverture du programme. Cela inclut la couverture du traitement et la réduction de l'acquisition du VIH en proportion de tous les jeunes de la région et en proportion des jeunes touchés par le programme. Les enquêteurs interrogeront toutes les différences systématiques d'adoption selon le sexe, l'âge et les caractéristiques socio-économiques et exploreront ce qui fonctionne pour qui et comment à travers l'évaluation du processus.

(iv) Les données qualitatives incluront des IDI menés par des pairs navigateurs (n = 10), des infirmières/assistants de recherche clinique (n = 6) en poste dans les cliniques des communautés participantes et un échantillon ciblé de jeunes âgés de 15 à 30 ans ( n = 50). Les entretiens seront menés par des agents de terrain formés par l'ARHI, dont un spécialiste des sciences sociales senior en anglais et en isiZulu. Cela permettra aux chercheurs de comprendre, de contextualiser et d'explorer certaines des questions liées à l'intervention. Pour limiter les perturbations et garantir la confidentialité, l'IDI se déroulera dans un espace privé adapté au participant et enregistré audio avec le consentement des personnes interrogées. Les chercheurs mèneront des discussions de groupe naturelles avec le groupe communautaire et le personnel de prestation d'interventions (n ​​= 7 ; 1 avec le personnel de la clinique, 2 groupes de pairs navigateurs et 4 groupes communautaires (hommes plus âgés, femmes plus âgées et hommes plus jeunes et femmes plus jeunes). La discussion de groupe comprendra 6 à 8 personnes et durera environ 120 minutes.

(v) L'équipe d'étude travaillera en étroite collaboration avec HE2RO pour établir les coûts. Les enquêteurs adapteront les outils de collecte de données qui ont été utilisés dans l'essai STAR pour mesurer les coûts de l'intervention des pairs navigateurs afin de collecter les coûts ascendants basés sur les ingrédients. Ceci sera complété par une approche descendante des coûts utilisant les budgets de l’étude AHRI et les rapports sur les dépenses.

Analyse : Une analyse en intention de traiter sera effectuée pour chaque résultat principal. Un niveau de signification de 0,05 sera utilisé, sauf indication contraire. Un plan d'analyse statistique détaillé sera achevé avant la fin de la collecte de données.

Pour quantifier l'effet de l'intervention sur le VIH sexuellement transmissible, le statisticien de l'essai ajustera un modèle de régression logistique pour estimer l'odds ratio (OR) et l'intervalle de confiance (IC) à 95 %, en ajustant les facteurs de conception et la vague d'enquête, en reconnaissant le regroupement des les données au moyen d’équations d’estimation généralisées. Étant donné que la randomisation peut entraîner un déséquilibre dans la répartition des facteurs de risque du VIH à travers les étapes d'intervention, ils s'ajusteront également aux prédicteurs prédéfinis connus pour être associés au risque de transmission du VIH dans cette population au niveau des grappes et des individus.

Pour mesurer le recours à une intervention universelle de prévention du VIH fondée sur les risques, le statisticien de l'étude calculera la proportion et l'IC à 95 % des participants qui consentent à participer à l'intervention et connaissent leur statut VIH ; sous traitement si positif ; et avoir subi une évaluation des risques par des pairs navigateurs ou une clinique de SSR si séronégatif (et avoir pris la PrEP si séronégatif et éligible).

Pour examiner le coût du VIH transmissible évité, les enquêteurs mesureront les coûts des bras d'intervention et de contrôle et compareront les deux bras en termes de rapport coût-efficacité pour atteindre les objectifs, c'est-à-dire le coût par cas de VIH transmissible évité et le coût par cas lié au risque. prévention biosociale différenciée du VIH. Pour établir les coûts, les enquêteurs utiliseront à la fois une approche ascendante basée sur les ingrédients et une approche descendante en utilisant les budgets de l'étude et les rapports de dépenses.

Analyses intermédiaires : Pour éclairer les modifications (6 mois) : Au premier trimestre du bras d'intervention, les enquêteurs examineront l'adoption des trois différentes composantes de l'intervention. Sur la base des données pilotes, les enquêteurs s'attendent à ce que n = 13 000 (50 %) de tous les 15-30 ans reçoivent au moins une évaluation structurée de la part de pairs navigateurs ; 8 000 (30 %) de tous les 15-30 ans sont consultés dans les services de santé sexuelle ; et 1 000 (7 %) se seront engagés dans une utilisation efficace de la PrEP. Pour être sur la bonne voie pour atteindre ces objectifs, d'ici le premier trimestre d'intervention dans les 20 premiers clusters, les enquêteurs s'attendraient à ce que leurs pairs aient mené une évaluation des besoins sur n>=2000 ; n>=1 000 auraient été vus dans la clinique mobile et n>= 75 auraient commencé la PrEP/ART. Si ces paramètres ne sont pas respectés au premier trimestre, les données du processus seront utilisées pour améliorer l'intervention. Pour éclairer une décision d'arrêt/de poursuite : à la fin de l'étape 1, si moins de 40 % (n<5 000) des 15-30 ans subissent une évaluation des besoins par les pairs et/ou moins de n< 300 - c'est-à-dire moins plus d'un tiers des 900 personnes que nous prévoyons d'être éligibles à la PrEP en fonction des risques - assister à la clinique de SSR, les enquêteurs envisageraient d'arrêter l'intervention.

Entretiens approfondis Les entretiens seront basés sur un guide thématique et on estime qu'ils dureront jusqu'à une heure. Ils seront enregistrés et retranscrits textuellement, avec l'autorisation des participants. Les données des IDI seront analysées à l'aide du logiciel NVIVO. Le logiciel sera utilisé pour la catégorisation et le codage des thèmes identifiés à partir des transcriptions des entretiens. Les thèmes identifiés (y compris les citations des participants) et les transcriptions des entretiens seront examinés et comparés par l'équipe de recherche pour détecter les incohérences et la représentation adéquate des commentaires des participants. Une analyse thématique de toutes les données des entretiens sera menée en utilisant une approche-cadre.