Thetha Nami Ngithethe Nawe ("Vamos Conversar"): Step Wedge cRCT de PrEP comunitária liderada por pares e SSR para jovens na África do Sul

Este ensaio de implementação visa medir o efeito da “mobilização social em serviços de SSR descentralizados que proporcionam prevenção personalizada do VIH” na prevalência do VIH transmissível entre jovens com idades compreendidas entre os 15 e os 30 anos, bem como a relação custo-eficácia, praticabilidade e alcance.

Desenho do ensaio: os investigadores usarão um cRCT e uma avaliação de processo realista com custos. O desenho de cunha escalonada consiste em 40 clusters (áreas administrativas) randomizados para duas etapas de intervenção (precoce e tardia), com intervalo de 15 meses. Os investigadores comparam a prevalência do VIH transmissível e a adoção da prevenção do VIH informada sobre o risco em áreas de intervenção com controlos contemporâneos. Os investigadores conduzirão uma análise de custo-benefício e usarão uma avaliação de processo realista para interrogar até que ponto os componentes da intervenção atendem de acordo com a teoria da mudança e apoiam a demanda, absorção e retenção na prevenção biomédica do HIV com risco diferenciado entre os jovens. Os investigadores usarão os dados de avaliação do processo para informar quaisquer modificações dentro do braço de intervenção e para informar decisões stop/go no final da etapa 1.

Local do estudo: O estudo está a decorrer no distrito de uMkhanyakude, na zona rural de KZN, que é maioritariamente rural, com mais de 85% de desemprego juvenil e uma elevada carga de VIH.

População do estudo e critérios de elegibilidade: Cerca de 26.000 jovens com idades entre os 15 e os 30 anos residentes em 40 áreas administrativas (clusters) do distrito de uMkhanyakude, na zona rural de KwaZulu Natal, são elegíveis para receber os serviços de intervenção e controlo. Os investigadores usam a vigilância demográfica e de saúde do AHRI como base de amostragem para selecionar aleatoriamente três amostras transversais separadas de n = 3.600 (90 por cluster) de 15 a 30 anos de idade estratificadas por gênero no início do estudo, ponto médio (antes da segunda etapa de aumento de escala) e linha final para medir o resultado do ensaio. Com base em estudos anteriores neste cenário, os investigadores antecipam que ~ 2.800 serão contatáveis ​​​​e elegíveis e que n = 2.000 (~ 50 por grupo) homens e mulheres com idade entre 15 e 30 anos estarão dispostos e serão capazes de fornecer consentimento para serem incluídos no estudar.

As intervenções do estudo, os critérios de elegibilidade e os resultados estão descritos abaixo

Cálculos do tamanho da amostra: Com base em dados atuais, 8% das pessoas entre 15 e 30 anos têm carga viral de HIV transmissível e ~35% estão cientes de seu status de HIV e estão em PrEP ou em TARV e são indetectáveis. Com 50 por grupo (n=2.000 pessoas de 15 a 30 anos no total) em cada uma das três ondas da pesquisa, assumindo um ICC dentro das ondas de 0,1 para HIV transmissível e 0,4 para adesão à intervenção e uma queda (autocorrelação) para ambos os resultados entre ondas de 0,9, nosso projeto de teste de cunha escalonada em duas etapas fornece 90% de poder para detectar um aumento de 35% para 47% na adesão à intervenção e 80% de poder para mostrar uma redução da proporção de HIV transmissível de 8% para 4% entre a intervenção e o padrão de atendimento. As estimativas do ICC baseiam-se no coeficiente de variação (k) entre clusters estimados no intervalo 0,7-1,0 para a adesão à intervenção observada num ensaio com navegadores de pares na mesma área. Nestes cálculos, os investigadores assumem que o efeito da intervenção é totalmente realizado dentro de 12 meses (lacuna entre a linha de base e a pesquisa intermediária) e não diminui. Os investigadores também relatarão o efeito da intervenção após 27 meses (intervalo entre a linha de base e a linha final).

Coleção de dados:

(i) Após consentimento informado, os participantes preencherão uma pesquisa RedCap administrada por entrevistador de 20 a 30 minutos em IsiZulu. As perguntas sensíveis nesta pesquisa são autopreenchidas. As perguntas incluirão conscientização sobre o status de HIV, conscientização e adoção de PrEP/CMMV, TARV, exposição a grupos de jovens, navegadores de pares e clínicas móveis, risco sociodemográfico, sexual (por exemplo, número de parceiros, uso de preservativo e sexo transacional), risco reprodutivo saúde (por exemplo, contracepção, gravidez, paternidade e CMMV); e saúde mental (PHQ9, uso de álcool e drogas). Os entrevistadores oferecerão testes de HIV no local de atendimento e coletarão manchas de sangue seco (DBS) ou tubos de coleta de sangue pediátrico (<2ml) para ELISA de HIV e testes de carga viral naqueles com resultado positivo.

(ii) Os investigadores medirão a ligação à TARV/PrEP através da identificação de jovens elegíveis que se ligam para aconselhamento de PrEP/prevenção ou início de TARV nos serviços móveis. Os investigadores usarão os vouchers com código de barras e outras identificações no RedCap para confirmar a vinculação. Dentro dos 11 investigadores da APS usarão o software ClinLink que é eficaz na identificação de indivíduos na área de vigilância e na coleta de motivos de comparecimento quando frequentam a APS. Os investigadores analisarão as razões para frequentar o 11º CSP em todos os jovens entre os 15 e os 30 anos através do CliniLink, bem como os dados de TAR e PrEP no tiernet ligado ao HDSS. Os investigadores usarão um algoritmo para identificar de qual grupo o indivíduo veio, incluindo o código de barras do cupom que trazem, nome, idade, número de telefone, número HDSS e área de residência.

(iii) Os investigadores coletarão dados sobre a absorção e retenção em todos os componentes da intervenção em todos os 26.000 jovens de 15 a 30 anos na área de estudo. a) Os investigadores coletarão os registros de dados do programa das ferramentas do navegador de pares. Esta é uma ferramenta de gerenciamento de suporte aos participantes do RedCap nos tablets navegadores de pares. Eles registam a identificação única dos jovens que conhecem e as coordenadas GPS, dados demográficos e de contacto daqueles que aceitam a promoção da saúde. Em seguida, completam uma avaliação das necessidades psicossociais e de saúde e registam a promoção da saúde, o serviço e/ou o encaminhamento prestado. Todas as referências são feitas usando recibos de referência com código de barras que são digitalizados no tablet. Finalmente, gerarão um plano de ação incluindo planos de acompanhamento para aqueles que necessitam de apoio contínuo, por exemplo, em PrEP ou TARV. b) A frequência dos grupos juvenis será registrada (por meio de leitura em código de barras). c) Os investigadores coletarão dados clínicos da ferramenta de gerenciamento clínico RedCap. Os investigadores usarão os dados clínicos para registrar testes de HIV, adesão à TARV se positivo, triagem de elegibilidade para PrEP e adesão à PrEP se negativo, e outros serviços recebidos. Os investigadores também medirão a retenção, adesão e motivos para interromper e/ou reiniciar a PrEP. Ao utilizar os dados deste programa que ligam o alcance da comunidade aos serviços clínicos, os investigadores compreenderão o alcance e a cobertura do programa. Isto inclui a cobertura do tratamento e reduções na aquisição do VIH em proporção de todos os jovens da área e em proporção dos jovens abrangidos pelo programa. Os investigadores irão interrogar quaisquer diferenças sistemáticas na adesão por género, idade e características socioeconómicas e explorar o que funciona para quem e como através da avaliação do processo.

(iv) Os dados qualitativos incluirão IDIs que serão conduzidos por navegadores de pares (n = 10), enfermeiros/assistentes de pesquisa clínica (n = 6) estacionados em clínicas nas comunidades participantes e uma amostra proposital de jovens com idade entre 15 e 30 anos ( n=50). As entrevistas serão conduzidas por pesquisadores de campo treinados pela ARHI, incluindo um cientista social sênior em inglês e isiZulu. Isto permitirá aos investigadores compreender, contextualizar e explorar algumas das questões em torno da intervenção. Para limitar perturbações e garantir a privacidade, o IDI será realizado em espaço privativo adequado ao participante e gravado em áudio com o consentimento dos entrevistados. Os pesquisadores conduzirão discussões em grupo naturais com grupos comunitários e equipe de execução de intervenção (n = 7; 1 com equipe clínica, 2 grupos de navegadores de pares e 4 grupos comunitários (homens mais velhos, mulheres mais velhas e homens mais jovens e mulheres mais jovens). A discussão em grupo conterá de 6 a 8 pessoas e durará aproximadamente 120 minutos.

(v) A equipa de estudo trabalhará em estreita colaboração com a HE2RO para estabelecer custos. Os investigadores adaptarão as ferramentas de coleta de dados que foram usadas no ensaio STAR para medir os custos da intervenção do navegador de pares para coletar custos de baixo para cima com base nos ingredientes. Isto será complementado com uma abordagem de custeio descendente, utilizando os orçamentos de estudos e relatórios de despesas da AHRI.

Análise: Uma análise de intenção de tratar será realizada para cada resultado primário. Um nível de significância de 0,05 será utilizado, salvo indicação em contrário. Um plano detalhado de análise estatística será concluído antes do final da coleta de dados.

Para quantificar o efeito da intervenção sobre o VIH sexualmente transmissível, o estatístico do ensaio ajustará um modelo de regressão logística para estimar o odds ratio (OR) e o intervalo de confiança (IC) de 95%, ajustando os factores de concepção e a onda do inquérito, reconhecendo o agrupamento de os dados através de equações de estimativa generalizadas. Uma vez que a aleatorização pode resultar num desequilíbrio na distribuição dos factores de risco do VIH ao longo das etapas da intervenção, também serão ajustados para preditores pré-especificados que se sabe estarem associados ao risco de transmissão do VIH nesta população a nível de grupo e individual.

Para medir a aceitação da intervenção de prevenção do HIV informada sobre o risco universal, o estatístico do estudo calculará a proporção e IC de 95% dos participantes que consentem em participar da intervenção e estão cientes do status de HIV; em tratamento se positivo; e foram submetidos a avaliação de risco por acompanhantes de pares ou clínica de SSR se forem HIV negativos (e tomaram PrEP se forem HIV negativos e elegíveis).

Para examinar o custo do VIH transmissível evitado, os investigadores medirão os custos nos braços de intervenção e controlo e compararão os dois braços em termos de relação custo-eficácia na obtenção de parâmetros, ou seja, o custo por caso de VIH transmissível evitado e o custo por caso ligado ao risco prevenção biossocial diferenciada do HIV. Para estabelecer os custos, os investigadores usarão uma abordagem de custeio baseada em ingredientes de baixo para cima e uma abordagem de custeio de cima para baixo usando os orçamentos do estudo e relatórios de despesas.

Análises provisórias: Para informar as modificações (6 meses): No primeiro trimestre do braço de intervenção, os investigadores analisarão a aceitação dos três componentes diferentes da intervenção. Com base nos dados piloto, os investigadores esperam que n=13.000 (50%) de todos os jovens entre 15 e 30 anos recebam pelo menos uma avaliação estruturada de acompanhantes de pares; 8.000 (30%) de todas as pessoas entre os 15 e os 30 anos são atendidas em serviços de saúde sexual; e 1.000 (7%) terão se engajado no uso eficaz da PrEP. Para estar no caminho certo para atingir estas metas, no primeiro trimestre do papel de intervenção em todos os 20 grupos iniciais, os investigadores esperariam que os pares tivessem realizado avaliações de necessidades em n>=2000; n>=1000 teriam sido atendidos na clínica móvel e n>= 75 teriam iniciado a PrEP/TARV. Se estes parâmetros não forem cumpridos no primeiro trimestre, os dados do processo serão utilizados para melhorar a intervenção. Para informar uma decisão de parar/continuar: No final da etapa 1, se menos de 40% (n<5.000) dos jovens de 15 a 30 anos forem submetidos a uma avaliação de necessidades liderada por pares e/ou menos de n< 300 - ou seja, menos mais de um terço dos 900 que esperamos serem elegíveis para PrEP informada sobre risco - comparecer à clínica de SRH os investigadores considerariam interromper a intervenção.

Entrevista em profundidade As entrevistas serão baseadas em um guia de tópicos e estima-se que durem até uma hora. Eles serão gravados e transcritos na íntegra, com a permissão dos participantes. Os dados dos IDIs serão analisados ​​através do software NVIVO. O software será utilizado para categorização e codificação dos temas identificados a partir das transcrições das entrevistas. Os temas identificados (incluindo citações dos participantes) e as transcrições das entrevistas serão revisados ​​e comparados pela equipe de pesquisa quanto a inconsistências e representação adequada dos comentários dos participantes. Uma análise temática de todos os dados das entrevistas será realizada utilizando uma abordagem estrutural.