Zlepšení kontroly fosfátů u dětí s CKD (IMPACT)

Pozadí a zdůvodnění

Pozadí:

Porucha minerálů a kostí CKD (CKD-MBD) může vést k vysilujícím kostním komplikacím, zlomeninám, špatnému růstu a vaskulární kalcifikaci a zůstává jednou z nejnáročnějších oblastí léčby CKD. Sérový fosfát a související měření MBD, včetně fibroblastového růstového faktoru 23 (FGF23) a parathormonu (PTH), jsou u CKD zvýšeny a jsou kauzálně spojeny s nepříznivými výsledky včetně vaskulárního poškození a kalcifikace, hypertrofie levé komory a renálního onemocnění kostí. Snížení příjmu fosfátů ve stravě a pravidelný příjem léků vázajících fosfáty je vyžadováno pro optimální kontrolu fosfátů, ale je to extrémně náročné, což vede ke špatné adherenci u významného počtu pacientů. International Pediatric Dialysis Network Registry uvádí, že z více než 900 dětí s PD mělo 45 % vysoké hladiny fosfátů v séru, přičemž prevalence hyperfosfatemie se u dospívajících zvýšila na 80 %.

Pediatričtí ledvinoví dietologové jsou zodpovědní za poučení rodin o dietním příjmu fosfátů: omezují potraviny s vysokým obsahem organických fosfátů a také se vyhýbají „skrytým“ anorganickým fosfátům z potravinářských přídatných látek, aniž by byla ohrožena přiměřenost výživy. Fosfátové vzdělávací materiály (PEM) byly vyvinuty primárně pro dospělé, ale dodržování diety je méně než 50 % a u dětí je podobně nízké. Děti musí nejen pochopit, jak snížit příjem fosfátů ve stravě, ale také jak používat léky na vázání fosfátů ke snížení vstřebávání fosfátů z potravy a nápojů. Přilnavost k medikaci pojiva je typicky nízká kvůli špatné chutnosti a složitosti podávání. Přilnavost fosfátového pojiva je umocněna problémy s přístupem ve škole a psychologickými dopady, zejména během dospívání.

Edukační intervence byly zaměřeny především na dospělou hemodialyzovanou populaci s krátkodobým sledováním. Existuje osm randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) s použitím edukačních intervencí u dospělých s CKD nebo na dialýze, které dospěly k závěru, že takové intervence zvýšily adherenci ve srovnání s žádnou intervencí nebo rutinní standardní péčí. Metaanalýza dospělých RCT také uvedla, že vzdělávací iniciativy mohou zlepšit hladiny fosfátů v séru. Údaje o dospělých mají omezenou použitelnost při léčbě hyperfosfatemie u CYP, protože pochopení a dodržování dietních omezení bude často společnou odpovědností CYP a jejich pečovatelů. Existuje jen velmi málo studií hodnotících úspěšnost vzdělávacích programů v pediatrii, ale přestože některé ukazují zlepšení skóre znalostí, nezdá se, že by intervence byly spojeny se změnami sérového fosfátu nebo PTH. Tyto studie však měly malý vzorek, byly krátké a vzory učení nebo faktory ovlivňující chování nebyly zkoumány. Pro děti byly vyvinuty edukační strategie pro vyvážení dietní zátěže fosfáty vůči dávce pojiva, ale vyžadují vysoký stupeň motivace pacienta a neberou v úvahu proměnlivou přítomnost a biologickou dostupnost anorganických a organických fosfátů. Velmi vysoká prevalence hyperfosfatémie a jejích komplikací jasně ukazuje, že současné léčebné strategie nejsou účinné a že k zajištění optimální kontroly fosfátů jsou zapotřebí alternativní přístupy.

Získání zpětné vazby od dětí a jejich rodin o výzvách, kterým čelí v souvislosti s kontrolou fosfátů, a také o tom, jak reagují na dietní vzdělávací nástroje, je nezbytné pro smysluplná zlepšení jejich zdravotní péče. Pedagogičtí psychologové uvádějí, že dodržování jakékoli rady se zlepší, když je zajištěn individuální styl učení (jako je vizuální nebo sluchový) a preference učebních materiálů. Ačkoli jsou tedy nejběžnějším přístupem písemné nebo verbální vysvětlení, obrázky a diagramy jsou u vizuálních studentů účinnější. Podobně adolescenti uvádějí, že chtějí více komunikace zaměřené na zdraví a prezentují data jako tabulky a grafy. V pediatrické praxi je třeba vzít v úvahu porozumění dítěte i jeho rodičů a souhra rodiče a dítěte může ovlivnit schopnost učit se. Sdílení zkušeností a strategií mezi skupinami rodičů a dětí může motivovat k dlouhodobým změnám ve stravování. Zdravotničtí pracovníci musí identifikovat věkově vhodné, relevantní a poutavé vzdělávací strategie založené na preferencích pacienta, protože ty s největší pravděpodobností posílí, zvýší dovednosti a zajistí optimální dlouhodobou adherenci.

Odůvodnění:

Mezinárodní panel pediatrických ledvinových dietologů a nefrologů z Pediatric Renal Nutritional Taskforce (PRNT) spolupracoval na vývoji dotazníku (PUKA) k posouzení základních znalostí o fosfátech a porozumění CYP u CKD a jejich pečovatelů. Byl proveden přehled literatury za účelem analýzy stávajících nástrojů pro hodnocení znalostí o fosfátech. To ukázalo, že existuje nedostatek existujících nástrojů s prokázanou validitou a spolehlivostí, které by byly vhodné pro použití v pediatrii. Ukázalo se to však jako užitečné vodítko pro sestavení dotazníku a otázky zvolené, formát a design dotazníku byly založeny na těch, které byly použity v jiných studiích, ale byly rozšířeny tak, aby shromáždily základní informace o preferencích ve výuce a problémech, které se vyskytly v souvislosti se změnami stravy nebo dodržováním diety. na léky vázající fosfáty. Toto bylo pilotně vyzkoušeno na 10 CYP a jejich rodinách, aby byla zajištěna platnost obličeje. Dotazník PUKA bude doplněn o účelový vzorek CYP s CKD a pečovateli ve 4 UK a 5 evropských nefrologických jednotkách. Dotazníky budou analyzovány za účelem vytvoření skóre znalostí o fosfátech. Otázky týkající se osobních názorů (jako jsou preferované přístupy ke vzdělávání o fosfátech, vnímané problémy spojené s prováděním diety se sníženým obsahem fosfátů nebo užíváním léků vázajících fosfáty) budou kategorizovány a vypočítány jako frekvence, aby reprezentovaly rozložení názorů. Korelační analýza bude použita k měření míry asociace mezi jakýmikoli dvěma proměnnými (například věk, stav dialýzy, základní biochemie a skóre znalostí).

Současné národní a mezinárodní PEM budou shromážděny, vyhodnoceny a vybrán reprezentativní vzorek. Cílové skupiny 5-6 dětí s chronickým onemocněním ledvin nebo pečovatelů budou probíhat na těchto stránkách, aby získali zpětnou vazbu o těchto vybraných PEM a dále prozkoumali jejich vnímané překážky a usnadňovali dodržování. Dotazník PUKA a data ohniskové skupiny budou použity k informování o vývoji PEM, který řeší mezery ve znalostech a využívá preferované vzdělávací techniky. Tento nový přístup se bude zabývat otázkami adherence, umožní rodinám převzít odpovědnost za správu fosfátů tím, že personalizuje péči o jejich dítě a nabídne pacientovi možnost volby, čímž optimalizuje kontrolu fosfátů a dlouhodobé výsledky v oblasti kostí a kardiovaskulárního systému.

Výhody výzkumu:

Vyšetřovatelé doufají, že naleznou skutečné mezery ve znalostech a praktické výzvy, kterým čelí CYP z různých prostředí, jak jsou zastoupeny na partnerských webech, aby informovaly o společném návrhu PEM. Využití odborných znalostí mezinárodního týmu dietologů a nefrologů je jedinečnou silou tohoto návrhu, včetně přispění klinického psychologa a 5 zástupců pacientů. Zdroje vedené pacienty umožní CYP převzít kontrolu nad jejich zdravím, zlepšit kontrolu fosfátů a snížit dlouhodobé nepříznivé kostní a kardiovaskulární výsledky. Kromě toho může tento projekt sloužit také jako předloha pro vývoj budoucích vzdělávacích materiálů pro děti s onemocněním ledvin.