Улучшение контроля фосфатов у детей с ХБП (IMPACT)

Предыстория и обоснование

Фон:

Минеральное и костное заболевание ХБП (CKD-MBD) может привести к инвалидизирующим скелетным осложнениям, переломам, замедлению роста и кальцификации сосудов и остается одной из самых сложных областей лечения ХБП. Сывороточный фосфат и связанные с ним показатели MBD, включая фактор роста фибробластов 23 (FGF23) и паратиреоидный гормон (PTH), повышены при ХБП и причинно связаны с неблагоприятными исходами, включая повреждение и кальцификацию сосудов, гипертрофию левого желудочка и заболевание почечной кости. Снижение потребления фосфатов с пищей и регулярный прием препаратов, связывающих фосфаты, необходимы для оптимального контроля фосфатов, но это чрезвычайно сложно, что приводит к плохой приверженности у значительного числа пациентов. Международный реестр педиатрической диализной сети сообщает, что из более чем 900 детей, получающих ПД, 45% имели высокие уровни фосфатов в сыворотке крови, при этом распространенность гиперфосфатемии у подростков возрастает до 80%.

Детские врачи-диетологи отвечают за информирование семей о потреблении фосфатов с пищей: ограничение продуктов с высоким содержанием органических фосфатов, а также исключение «скрытых» неорганических фосфатов из пищевых добавок без ущерба для адекватности питания. Фосфатный образовательный материал (PEM) был разработан в первую очередь для взрослых, но приверженность диете составляет менее 50%, и такой же низкий уровень у детей. Дети должны понимать не только то, как уменьшить потребление фосфатов с пищей, но и то, как использовать препараты, связывающие фосфаты, для уменьшения всасывания фосфатов из продуктов питания и напитков. Приверженность к вяжущим препаратам обычно низкая из-за плохой вкусовой привлекательности и сложности введения. Приверженность к фосфатсвязывающим препаратам усугубляется проблемами доступа в школу и психологическими воздействиями, особенно в подростковом возрасте.

Образовательные вмешательства в основном были сосредоточены на взрослой популяции гемодиализа с краткосрочным наблюдением. Проведено восемь рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) по использованию образовательного вмешательства у взрослых с ХБП или на диализе, в которых сделан вывод о том, что такие вмешательства повышают приверженность лечению по сравнению с отсутствием вмешательства или рутинной стандартной помощью. Метаанализ РКИ для взрослых также показал, что образовательные инициативы могут улучшить уровень фосфатов в сыворотке. Данные для взрослых имеют ограниченную применимость к лечению гиперфосфатемии при CYP, поскольку понимание и соблюдение диетических ограничений часто является совместной обязанностью CYP и лиц, осуществляющих уход. Существует очень мало исследований, оценивающих успех образовательных программ в педиатрии, но, несмотря на то, что некоторые из них показывают улучшение показателей знаний, кажется, что вмешательства не связаны с изменениями в сывороточном фосфате или ПТГ. Однако эти исследования имели небольшой размер выборки, были непродолжительными, а модели обучения или факторы, влияющие на поведение, не изучались. Стратегии обучения, позволяющие сбалансировать диетическую фосфатную нагрузку и дозу связующего, были разработаны для детей, но требуют высокой степени мотивации пациента и не учитывают переменное присутствие и биодоступность неорганических и органических фосфатов. Очень высокая распространенность гиперфосфатемии и ее осложнений ясно показывает, что существующие стратегии лечения неэффективны и что для обеспечения оптимального контроля уровня фосфатов необходимы альтернативные подходы.

Получение отзывов от детей и их семей о проблемах, с которыми они сталкиваются при контроле фосфатов, а также о том, как они реагируют на образовательные инструменты в области питания, имеет важное значение для обеспечения значительных улучшений в их медицинском обслуживании. Педагогические психологи сообщают, что приверженность любым советам улучшается, когда учитываются индивидуальный стиль обучения (например, визуальный или слуховой) и предпочтения в отношении учебных материалов. Таким образом, хотя письменные или устные объяснения являются наиболее распространенными подходами, изображения и диаграммы более эффективны для визуальных учащихся. Точно так же подростки сообщают, что они хотят, чтобы общение было более ориентированным на здоровье, представляя данные в виде диаграмм и графиков. В педиатрической практике необходимо учитывать понимание как ребенка, так и его родителей, и взаимодействие родителей и детей может влиять на способность к обучению. Обмен опытом и стратегиями между группами родителей и детей может мотивировать долгосрочные изменения в питании. Медицинские работники должны определить соответствующие возрасту, актуальные и привлекательные образовательные стратегии, основанные на предпочтениях пациентов, поскольку они, скорее всего, расширят возможности, повысят квалификацию и обеспечат оптимальное долгосрочное соблюдение режима лечения.

Обоснование:

Международная группа детских нефрологов-диетологов и нефрологов из Целевой группы по питанию детей с заболеваниями почек (PRNT) совместно разработала опросник (PUKA) для оценки базовых знаний о фосфатах и ​​понимания CYP с ХБП и лиц, осуществляющих уход. Был проведен обзор литературы для анализа существующих инструментов для оценки знаний о фосфатах. Это показало отсутствие существующих инструментов с доказанной валидностью и надежностью, подходящих для использования в педиатрии. Тем не менее, это оказалось полезным руководством для составления вопросника, а выбранные вопросы, формат и дизайн вопросника были основаны на тех, которые использовались в других исследованиях, но были расширены для сбора исходной информации о предпочтениях преподавателя и проблемах, возникающих в связи с изменениями в питании или соблюдением режима питания. к фосфатсвязывающим препаратам. Это было опробовано на 10 CYP и их семьях, чтобы обеспечить юридическую достоверность. Анкета PUKA будет заполнена целевой выборкой CYP с CKD и лицами, осуществляющими уход, в 4 британских и 5 европейских нефрологических отделениях. Анкеты будут проанализированы для получения оценки знаний о фосфатах. Вопросы, касающиеся личных мнений (например, предпочтительные подходы к обучению фосфатам, предполагаемые проблемы, связанные с соблюдением диеты с пониженным содержанием фосфатов или приемом препаратов, связывающих фосфаты), будут классифицированы и рассчитаны как частоты для представления распределения мнений. Корреляционный анализ будет использоваться для измерения степени связи между любыми двумя переменными (например, возрастом, статусом диализа, исходной биохимией и оценкой знаний).

Текущие национальные и международные PEM будут сопоставлены, оценены и отобрана репрезентативная выборка. Фокус-группы из 5-6 детей с ХБП или лиц, осуществляющих уход, будут проходить через эти сайты, чтобы получить отзывы об этих выбранных PEM и дополнительно изучить их предполагаемые препятствия и факторы, способствующие соблюдению режима лечения. Анкета PUKA и данные фокус-групп будут использоваться для разработки PEM, которая устраняет пробелы в знаниях и использует предпочтительные методы обучения. Этот новый подход решит проблемы приверженности, дав возможность семьям взять на себя ответственность за управление фосфатами, персонализируя уход за своим ребенком и предлагая пациенту выбор, тем самым оптимизируя контроль фосфатов и долгосрочные костные и сердечно-сосудистые исходы.

Преимущества исследования:

Исследователи надеются найти реальные пробелы в знаниях и практические проблемы, с которыми сталкивается CYP из разных слоев общества, представленные на партнерских сайтах, для информирования о совместной разработке PEM. Использование опыта международной команды диетологов и нефрологов является уникальной силой этого предложения, включая участие клинического психолога и 5 представителей пациентов. Ресурсы, предоставленные пациентами, позволят CYP взять под контроль их здоровье, улучшить контроль над фосфатами и уменьшить долгосрочные неблагоприятные исходы для костей и сердечно-сосудистой системы. Кроме того, этот проект может также служить шаблоном для разработки будущих образовательных материалов для детей с заболеваниями почек.