Poprawa kontroli fosforanów u dzieci z przewlekłą chorobą nerek (IMPACT)

Tło i uzasadnienie

Tło:

Zaburzenia mineralne i kostne CKD (CKD-MBD) mogą prowadzić do wyniszczających powikłań szkieletowych, złamań, słabego wzrostu i zwapnień naczyń i pozostają jednym z najtrudniejszych obszarów leczenia CKD. Stężenie fosforanów w surowicy i powiązane wskaźniki MBD, w tym czynnik wzrostu fibroblastów 23 (FGF23) i hormon przytarczyc (PTH), są podwyższone w CKD i przyczynowo związane z niekorzystnymi skutkami, w tym uszkodzeniem i zwapnieniem naczyń, przerostem lewej komory i chorobą kości nerek. Zmniejszenie spożycia fosforanów w diecie i regularne przyjmowanie leków wiążących fosforany jest wymagane do optymalnej kontroli fosforanów, ale jest niezwykle trudne, prowadząc do słabego przestrzegania zaleceń u znacznej liczby pacjentów. Rejestr International Pediatric Dialysis Network Registry donosi, że u ponad 900 dzieci poddawanych PD 45% miało wysoki poziom fosforanów w surowicy, a częstość występowania hiperfosfatemii wzrastała do 80% u młodzieży.

Pediatryczni dietetycy zajmujący się nerkami są odpowiedzialni za edukowanie rodzin na temat spożycia fosforanów w diecie: ograniczanie pokarmów bogatych w fosforany organiczne, a także unikanie „ukrytych” nieorganicznych fosforanów z dodatków do żywności, bez uszczerbku dla adekwatności żywieniowej. Materiały edukacyjne dotyczące fosforanów (PEM) zostały opracowane głównie dla dorosłych, ale przestrzeganie diety jest mniejsze niż 50% i jest podobnie niskie u dzieci. Dzieci muszą nie tylko wiedzieć, jak zmniejszyć spożycie fosforanów w diecie, ale także jak stosować leki wiążące fosforany, aby zmniejszyć wchłanianie fosforanów z żywności i napojów. Przestrzeganie leków wiążących jest zwykle niskie ze względu na słabą smakowitość i złożoność podawania. Przyleganie do środka wiążącego fosforany jest potęgowane przez problemy z dostępem w szkole i wpływ psychologiczny, szczególnie w okresie dojrzewania.

Interwencje edukacyjne koncentrowały się głównie na populacji osób dorosłych poddawanych hemodializie z krótkoterminową obserwacją. Istnieje osiem randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) stosowania interwencji edukacyjnych u dorosłych z przewlekłą chorobą nerek lub dializowanych, z których wynika, że ​​takie interwencje zwiększyły przestrzeganie zaleceń w porównaniu z brakiem interwencji lub rutynową standardową opieką. Metaanaliza badań RCT u dorosłych wykazała również, że inicjatywy edukacyjne mogą poprawić poziom fosforanów w surowicy. Dane dotyczące dorosłych mają ograniczone zastosowanie w leczeniu hiperfosfatemii w CYP, ponieważ zrozumienie i przestrzeganie ograniczeń dietetycznych często stanowi wspólną odpowiedzialność CYP i ich opiekunów. Istnieje bardzo niewiele badań oceniających powodzenie programów edukacyjnych w pediatrii, ale mimo że niektóre wykazują poprawę wyników w zakresie wiedzy, wydaje się, że interwencje nie wiążą się ze zmianami stężenia fosforanów w surowicy lub PTH. Jednak badania te obejmowały małe rozmiary próbek, były krótkotrwałe i nie badano wzorców uczenia się ani czynników wpływających na zachowanie. Strategie edukacyjne mające na celu zrównoważenie zawartości fosforanów w diecie z dawką środka wiążącego zostały opracowane dla dzieci, ale wymagają wysokiego stopnia motywacji pacjenta i nie uwzględniają zmiennej obecności i biodostępności nieorganicznych i organicznych fosforanów. Bardzo wysoka częstość występowania hiperfosfatemii i jej powikłań wyraźnie wskazuje, że obecne strategie postępowania nie są skuteczne i że w celu zapewnienia optymalnej kontroli fosforanów wymagane są alternatywne podejścia.

Uzyskanie informacji zwrotnych od dzieci i ich rodzin na temat wyzwań, przed którymi stoją z kontrolą fosforanów, a także tego, jak reagują na dietetyczne narzędzia edukacyjne, jest niezbędne, aby umożliwić wprowadzenie znaczących ulepszeń w ich opiece zdrowotnej. Psychologowie edukacyjni donoszą, że stosowanie się do wszelkich porad jest lepsze, gdy uwzględniony jest indywidualny styl uczenia się (taki jak wzrokowy lub słuchowy) oraz preferencje dotyczące materiałów do nauki. Tak więc, chociaż wyjaśnienia pisemne lub ustne są najczęstszymi podejściami, obrazy i diagramy są bardziej skuteczne w przypadku uczniów wizualnych. Podobnie nastolatki zgłaszają, że chcą komunikacji bardziej ukierunkowanej na zdrowie, prezentując dane w postaci wykresów i wykresów. W praktyce pediatrycznej należy wziąć pod uwagę zrozumienie zarówno dziecka, jak i jego rodziców, a interakcja rodzic-dziecko może wpływać na zdolność uczenia się. Dzielenie się doświadczeniami i strategiami między grupami rodziców i dzieci może motywować do długoterminowych zmian w diecie. Pracownicy służby zdrowia muszą określić odpowiednie do wieku, odpowiednie i angażujące strategie edukacyjne oparte na preferencjach pacjentów, ponieważ najprawdopodobniej wzmocnią one pozycję, podniosą umiejętności i zapewnią optymalne długoterminowe przestrzeganie zaleceń.

Racjonalne uzasadnienie:

Międzynarodowy zespół dietetyków zajmujących się nerkami dziecięcymi i nefrologów z Pediatric Renal Nutritional Taskforce (PRNT) współpracował w celu opracowania kwestionariusza (PUKA) w celu oceny podstawowej wiedzy na temat fosforanów i zrozumienia CYP w CKD i ich opiekunów. Przeprowadzono przegląd literatury w celu przeanalizowania istniejących narzędzi do oceny wiedzy na temat fosforanów. Pokazało to, że brakuje istniejących narzędzi o udowodnionej trafności i niezawodności, które nadawałyby się do stosowania w pediatrii. Okazało się to jednak przydatnym przewodnikiem przy konstruowaniu kwestionariusza, a wybrane pytania, format i projekt kwestionariusza były oparte na pytaniach wykorzystanych w innych badaniach, ale rozszerzono je, aby zebrać podstawowe informacje na temat preferencji nauczania i problemów doświadczanych w związku ze zmianami diety lub przestrzeganiem zaleceń na leki wiążące fosforany. Zostało to przetestowane na 10 CYP i ich rodzinach, aby zapewnić autentyczność. Kwestionariusz PUKA zostanie wypełniony przez celową próbę CYP z przewlekłą chorobą nerek oraz opiekunów w 4 brytyjskich i 5 europejskich oddziałach nefrologicznych. Kwestionariusze zostaną przeanalizowane w celu wygenerowania wyniku wiedzy na temat fosforanów. Pytania dotyczące osobistych opinii (takie jak preferowane podejścia do edukacji fosforanowej, postrzegane problemy związane z wdrażaniem diety o obniżonej zawartości fosforanów lub przyjmowanie leków wiążących fosforany) zostaną skategoryzowane i obliczone jako częstotliwości reprezentujące rozkład opinii. Analiza korelacji zostanie wykorzystana do pomiaru stopnia powiązania między dowolnymi dwiema zmiennymi (na przykład wiekiem, statusem dializy, wyjściową biochemią i wynikiem wiedzy).

Bieżące krajowe i międzynarodowe PEM zostaną zestawione, ocenione i wybrana reprezentatywna próba. Grupy fokusowe składające się z 5-6 dzieci z CKD lub opiekunów będą prowadzone w tych ośrodkach, aby uzyskać informacje zwrotne na temat wybranych PEM i dalej badać postrzegane przez nich bariery i czynniki ułatwiające przestrzeganie zaleceń. Kwestionariusz PUKA i dane z grupy fokusowej zostaną wykorzystane do opracowania PEM, które zajmie się lukami w wiedzy i wykorzysta preferowane techniki edukacyjne. To nowatorskie podejście zajmie się kwestiami przestrzegania zaleceń, umożliwiając rodzinom przejęcie odpowiedzialności za zarządzanie fosforanami poprzez personalizację opieki nad dzieckiem i oferowanie pacjentom wyboru, optymalizując w ten sposób kontrolę fosforanów oraz długoterminowe wyniki dotyczące kości i układu sercowo-naczyniowego.

Korzyści z badań:

Badacze mają nadzieję znaleźć rzeczywiste luki w wiedzy i praktyczne wyzwania, z którymi boryka się CYP z różnych środowisk, reprezentowane we wszystkich witrynach partnerskich, aby uzyskać informacje na temat wspólnego projektowania PEM. Wykorzystanie wiedzy międzynarodowego zespołu dietetyków i nefrologów stanowi wyjątkową siłę tej propozycji, w tym wkład psychologa klinicznego i 5 przedstawicieli pacjentów. Zasoby kierowane przez pacjentów umożliwią CYP przejęcie kontroli nad ich zdrowiem, poprawę kontroli fosforanów i ograniczenie długoterminowych niekorzystnych skutków dla kości i układu sercowo-naczyniowego. Ponadto projekt ten może również służyć jako szablon do informowania o opracowywaniu przyszłych materiałów edukacyjnych dla dzieci z chorobami nerek.