Forbedring af fosfatkontrol hos børn med CKD (IMPACT)

Baggrund og begrundelse

Baggrund:

CKD mineral- og knoglelidelse (CKD-MBD) kan føre til invaliderende skeletkomplikationer, frakturer, dårlig vækst og vaskulær forkalkning og er fortsat et af de mest udfordrende områder af CKD-behandling. Serumfosfat og beslægtede mål for MBD, herunder fibroblast vækstfaktor 23 (FGF23) og parathyreoideahormon (PTH), er forhøjet ved CKD og kausalt forbundet med uønskede udfald, herunder vaskulær skade og forkalkning, venstre ventrikelhypertrofi og nyreknoglesygdom. Reduktion af fosfatindtagelse i kosten og regelmæssig indtagelse af fosfatbindemidler er påkrævet for optimal fosfatkontrol, men er ekstremt udfordrende, hvilket fører til dårlig adhærens hos et betydeligt antal patienter. The International Pediatric Dialysis Network Registry rapporterer, at hos over 900 børn med PD havde 45 % høje serumfosfatniveauer, hvor forekomsten af ​​hyperfosfatæmi steg til 80 % hos unge.

Pædiatriske nyrediætister er ansvarlige for at oplyse familier om fosfatindtagelse i kosten: begrænsning af fødevarer med et højt indhold af organisk fosfat samt undgåelse af den "skjulte" uorganiske fosfat fra fødevaretilsætningsstoffer uden at gå på kompromis med ernæringsmæssig tilstrækkelighed. Fosfatundervisningsmateriale (PEM) er primært udviklet til voksne, men diætoverholdelse er mindre end 50 % og er tilsvarende lav hos børn. Børn skal ikke kun forstå, hvordan de reducerer deres fosfatindtag i kosten, men også hvordan de bruger fosfatbindemidler til at reducere fosfatabsorptionen fra deres mad og drikke. Adhærens til bindemiddelmedicin er typisk lav på grund af dårlig smag og kompleksiteten af ​​administration. Adhærens af fosfatbindemidler forværres af problemer med adgang i skolen og psykologiske påvirkninger, især i ungdomsårene.

Pædagogiske interventioner har hovedsageligt fokuseret på den voksne hæmodialysepopulation med kortvarig opfølgning. Der er otte randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) med brug af en pædagogisk intervention hos voksne med CKD eller i dialyse, som konkluderer, at sådanne interventioner øgede tilslutningen sammenlignet med ingen intervention eller rutinemæssig standardbehandling. En meta-analyse af voksne RCT'er rapporterede også, at uddannelsesinitiativer kan forbedre serumfosfatniveauer. Voksendata har begrænset anvendelighed til behandling af hyperfosfatæmi i CYP, da forståelse og overholdelse af diætrestriktioner ofte vil være et fælles ansvar mellem CYP og deres pårørende. Der er meget få undersøgelser, der vurderer succesen af ​​uddannelsesprogrammer inden for pædiatri, men på trods af, at nogle viser en forbedring i vidensscore, synes interventioner ikke at være forbundet med ændringer i serumfosfat eller PTH. Disse undersøgelser havde imidlertid små stikprøvestørrelser, var af kort varighed, og læringsmønstre eller faktorer, der påvirker adfærd, blev ikke undersøgt. Uddannelsesstrategier til at balancere diætfosfatbelastning til bindemiddeldosis er blevet udviklet til børn, men kræver en høj grad af patientmotivation og tager ikke højde for den variable tilstedeværelse og biotilgængelighed af uorganisk og organisk fosfat. Den meget høje forekomst af hyperfosfatæmi og dens komplikationer gør det klart, at de nuværende håndteringsstrategier ikke er effektive, og at alternative tilgange er nødvendige for at sikre optimal fosfatkontrol.

At få feedback fra børn og deres familier om de udfordringer, de står over for med fosfatkontrol, samt hvordan de reagerer på kostpædagogiske værktøjer, er afgørende for at muliggøre meningsfulde forbedringer af deres sundhedspleje. Pædagogiske psykologer rapporterer, at overholdelse af enhver rådgivning forbedres, når en persons læringsstil (såsom visuel eller auditiv) og præferencer for læringsmateriale er tilvejebragt. Selvom skriftlige eller mundtlige forklaringer er de mest almindelige tilgange, er billeder og diagrammer mere effektive med visuelle elever. På samme måde rapporterer unge, at de ønsker mere sundhedsfokuseret kommunikation, der præsenterer data som diagrammer og grafer. I pædiatrisk praksis skal forståelsen af ​​både barnet og deres forældre overvejes, og forældre-barn-samspillet kan påvirke evnen til at lære. At dele erfaringer og strategier mellem grupper af forældre og børn kan motivere til langsigtede kostændringer. Sundhedspersonale skal identificere alderssvarende, relevante og engagerende uddannelsesstrategier baseret på patientpræferencer, da disse med størst sandsynlighed vil styrke, opkvalificere og sikre optimal langsigtet overholdelse.

Begrundelse:

Et internationalt panel af pædiatriske nyrediætister og nefrologer fra Pediatric Renal Nutritional Taskforce (PRNT) har samarbejdet om at udvikle et spørgeskema (PUKA) for at vurdere baseline fosfatviden og forståelsen af ​​CYP med CKD og deres pårørende. En litteraturgennemgang blev gennemført for at analysere eksisterende instrumenter til at evaluere fosfatviden. Dette viste, at der manglede eksisterende værktøjer med dokumenteret validitet og reliabilitet, som var velegnede til brug i pædiatrien. Dette viste sig imidlertid at være en nyttig vejledning til at konstruere et spørgeskema, og de valgte spørgsmål, format og design af spørgeskemaet blev informeret af dem, der blev brugt i andre undersøgelser, men udvidet til at indsamle baggrundsinformation om undervisningspræferencer og oplevede problemer i forhold til kostændringer eller overholdelse til fosfatbindende medicin. Dette er blevet afprøvet på 10 CYP og deres familier for at sikre ansigtsgyldighed. PUKA-spørgeskemaet vil blive udfyldt af en målrettet prøve af CYP med CKD og plejere i de 4 britiske og 5 europæiske nefrologiske enheder. Spørgeskemaerne vil analyseres for at generere en fosfatvidensscore. Spørgsmål vedrørende personlige meninger (såsom foretrukne tilgange til fosfatundervisning, oplevede problemer forbundet med implementering af den reducerede fosfatdiæt eller indtagelse af fosfatbindemedicin) vil blive kategoriseret og beregnet som frekvenser for at repræsentere fordelingen af ​​synspunkter. Korrelationsanalyse vil blive brugt til at måle graden af ​​sammenhæng mellem to variable (for eksempel alder, dialysestatus, biokemi ved baseline og vidensscore).

Nuværende nationale og internationale PEM vil blive samlet, evalueret og en repræsentativ stikprøve udvalgt. Fokusgrupper på 5-6 børn med CKD eller omsorgspersoner vil blive kørt på tværs af disse steder for at få feedback på disse udvalgte PEM og for yderligere at udforske deres opfattede barrierer og facilitatorer for overholdelse. PUKA-spørgeskemaet og fokusgruppedata vil blive brugt til at informere udviklingen af ​​PEM, der adresserer videnshuller og udnytter de foretrukne uddannelsesteknikker. Denne nye tilgang vil adressere overholdelsesproblemer og give familier mulighed for at tage ejerskab over fosfathåndtering ved at personliggøre deres barns pleje og tilbyde patienten valgmuligheder og derved optimere fosfatkontrol og langsigtede knogle- og kardiovaskulære resultater.

Fordele ved forskning:

Efterforskerne håber at finde de reelle videnshuller og praktiske udfordringer, som CYP oplever fra forskellige baggrunde, som repræsenteret på tværs af partnerwebstederne for at informere PEM's co-design. At udnytte ekspertisen fra et internationalt hold af diætister og nefrologer er en unik styrke ved dette forslag, herunder input fra en klinisk psykolog og 5 patientrepræsentanter. Patientledede ressourcer vil gøre det muligt for CYP at tage kontrol over deres helbred, forbedre fosfatkontrol og reducere langsigtede uønskede knogle- og kardiovaskulære udfald. Derudover kan dette projekt også tjene som skabelon til at informere udviklingen af ​​fremtidige undervisningsmaterialer produceret til børn med nyresygdomme.