改善 CKD 患儿的磷酸盐控制 (IMPACT)

背景和理由

背景：

CKD 矿物质和骨骼疾病 (CKD-MBD) 可导致使人虚弱的骨骼并发症、骨折、生长不良和血管钙化，并且仍然是 CKD 管理中最具挑战性的领域之一。 血清磷酸盐和 MBD 的相关指标，包括成纤维细胞生长因子 23 (FGF23) 和甲状旁腺激素 (PTH)，在 CKD 中升高，并且与包括血管损伤和钙化、左心室肥大和肾性骨病在内的不良后果有因果关系。 减少膳食磷酸盐摄入量和定期摄入磷酸盐结合剂药物是最佳磷酸盐控制所必需的，但极具挑战性，导致大量患者依从性差。 国际儿科透析网络登记处报告说，在 900 多名患有 PD 的儿童中，45% 的血清磷酸盐水平较高，青少年中高磷酸盐血症的患病率增加到 80%。

儿科肾脏营养师负责对家庭进行有关膳食磷酸盐摄入量的教育：限制有机磷酸盐含量高的食物以及避免食品添加剂中“隐藏的”无机磷酸盐，同时不影响营养充足性。 磷酸盐教育材料 (PEM) 主要是为成人开发的，但饮食依从性低于 50%，儿童的依从性也同样较低。 孩子们不仅必须了解如何减少饮食中磷酸盐的摄入量，还必须了解如何使用磷酸盐结合剂药物来减少食物和饮料中磷酸盐的吸收。 由于适口性差和给药复杂，对粘合剂药物的依从性通常很低。 磷酸盐结合剂的依从性因上学困难和心理影响而变得更加复杂，尤其是在青春期。

教育干预主要集中在具有短期随访的成人血液透析人群。 有八项随机对照试验 (RCT) 在 CKD 或透析成人中使用教育干预，得出的结论是，与无干预或常规标准护理相比，此类干预提高了依从性。 成人随机对照试验的荟萃分析还报告说，教育举措可以提高血清磷酸盐水平。 成人数据对 CYP 高磷血症管理的适用性有限，因为理解和遵守饮食限制通常是 CYP 及其护理人员之间的共同责任。 很少有研究评估儿科教育计划的成功，但尽管有些研究表明知识得分有所提高，但干预措施似乎与血清磷酸盐或 PTH 的变化无关。 然而，这些研究的样本量小，持续时间短，并且没有探索学习模式或影响行为的因素。 已经为儿童制定了平衡膳食磷酸盐负荷与结合剂剂量的教育策略，但需要高度的患者积极性，并且没有考虑无机和有机磷酸盐的可变存在和生物利用度。 高磷血症及其并发症的高患病率清楚地表明，目前的管理策略是无效的，需要替代方法来确保最佳的磷酸盐控制。

从儿童及其家人那里获得关于他们在控制磷酸盐方面面临的挑战以及他们如何回应饮食教育工具的反馈对于使他们的医疗保健取得有意义的改善至关重要。 教育心理学家报告说，如果提供了个人的学习方式（例如视觉或听觉）和对学习材料的偏好，就会提高对任何建议的遵守程度。 因此，虽然书面或口头解释是最常见的方法，但图片和图表对视觉学习者来说更有效。 同样，青少年报告说他们想要更多以健康为中心的交流，以图表和图表的形式呈现数据。 在儿科实践中，必须考虑孩子及其父母的理解，亲子互动会影响学习能力。 在父母和孩子群体之间分享经验和策略可以激发长期的饮食变化。 医疗保健专业人员需要根据患者的偏好确定适合年龄、相关且引人入胜的教育策略，因为这些最有可能增强能力、提高技能并确保最佳的长期依从性。

理由：

来自儿科肾脏营养工作组 (PRNT) 的儿科肾脏营养师和肾病学家组成的国际小组合作开发了一份调查问卷 (PUKA)，以评估 CKD 及其护理人员的基线磷酸盐知识和对 CYP 的理解。 进行了文献综述以分析现有仪器以评估磷酸盐知识。 这表明缺乏适用于儿科的具有经过验证的有效性和可靠性的现有工具。 然而，这被证明是构建问卷的有用指南，问卷的选择、格式和设计参考了其他研究中使用的问题，但扩展到收集有关教学偏好和与饮食变化或坚持相关的问题的背景信息磷酸盐结合剂药物。 这已在 10 CYP 及其家人身上进行了试点，以确保面部有效性。 PUKA 调查问卷将由 4 个英国和 5 个欧洲肾脏科单位的 CKD 和护理人员的 CYP 的有目的样本完成。 将分析问卷以生成磷酸盐知识分数。 与个人观点相关的问题（例如首选的磷酸盐教育方法、与实施减少磷酸盐饮食或服用磷酸盐结合剂药物相关的感知问题）将被分类并计算为代表观点分布的频率。 相关性分析将用于衡量任何两个变量（例如年龄、透析状态、基线生化和知识得分）之间的关联程度。

将整理、评估当前的国家和国际 PEM，并选择具有代表性的样本。 5-6 名患有 CKD 的儿童或看护人组成的焦点小组将在这些网站上运行，以获得对这些选定的 PEM 的反馈，并进一步探索他们认为的障碍和促进依从性的因素。 PUKA 调查问卷和焦点小组数据将用于告知 PEM 的发展，以解决知识差距并利用首选的教育技术。 这种新颖的方法将解决依从性问题，通过个性化孩子的护理并为患者提供选择，使家庭能够掌控磷酸盐管理，从而优化磷酸盐控制以及长期骨骼和心血管结果。

研究的好处：

研究人员希望从不同的背景中找到 CYP 所经历的真正的知识差距和实际挑战，如在合作伙伴站点中所代表的那样，以便为 PEM 的共同设计提供信息。 利用国际营养师和肾病学家团队的专业知识是该提案的独特优势，包括临床心理学家和 5 名患者代表的意见。 以患者为主导的资源将使 CYP 能够控制他们的健康，改善磷酸盐控制并减少长期不良的骨骼和心血管结果。 此外，该项目还可以作为模板，为未来为患有肾脏疾病的儿童制作的教育材料的开发提供信息。