Förbättring av fosfatkontroll hos barn med kronisk njursjukdom (IMPACT)

Bakgrund och motivering

Bakgrund:

CKD-mineral- och benstörning (CKD-MBD) kan leda till försvagande skelettkomplikationer, frakturer, dålig tillväxt och vaskulär förkalkning, och är fortfarande ett av de mest utmanande områdena för hantering av CKD. Serumfosfat och relaterade mått på MBD, inklusive Fibroblast Growth Factor 23 (FGF23) och paratyreoideahormon (PTH), är förhöjda vid CKD och orsakar kausalt samband med negativa utfall inklusive vaskulär skada och förkalkning, vänsterkammarhypertrofi och njurbenssjukdom. Minskning av fosfatintag i kosten och regelbundet intag av fosfatbindemedel krävs för optimal fosfatkontroll men är extremt utmanande, vilket leder till dålig följsamhet hos ett betydande antal patienter. International Pediatric Dialysis Network Registry rapporterar att av över 900 barn med PD hade 45 % höga serumfosfatnivåer, och prevalensen av hyperfosfatemi ökade till 80 % hos ungdomar.

Pediatriska njurdietister är ansvariga för att utbilda familjer om fosfatintag i kosten: begränsa livsmedel med hög halt av organiskt fosfat samt undvika "dolda" oorganiska fosfater från livsmedelstillsatser, utan att kompromissa med näringstillräckligheten. Fosfatutbildningsmaterial (PEM) har utvecklats i första hand för vuxna, men dietföljden är mindre än 50 % och är likaså låg hos barn. Barn måste inte bara förstå hur man minskar sitt fosfatintag i kosten utan också hur man använder fosfatbindemedel för att minska fosfatabsorptionen från maten och dryckerna. Efterlevnaden av bindemedelsmedicin är typiskt låg på grund av dålig smak och komplexiteten i administreringen. Vidhäftning av fosfatbindare förvärras av problem med tillgång i skolan och psykologiska effekter, särskilt under tonåren.

Utbildningsinsatser har främst fokuserat på den vuxna hemodialyspopulationen med korttidsuppföljning. Det finns åtta randomiserade kontrollerade prövningar (RCT) med användning av en pedagogisk intervention hos vuxna med CKD eller i dialys som drar slutsatsen att sådana interventioner ökade följsamheten jämfört med ingen intervention eller rutinmässig standardvård. En metaanalys av vuxna RCT rapporterade också att utbildningsinitiativ kan förbättra serumfosfatnivåerna. Vuxnadata har begränsad tillämpbarhet på hanteringen av hyperfosfatemi vid CYP, eftersom förståelse och efterlevnad av kostrestriktioner ofta kommer att vara ett gemensamt ansvar mellan CYP och deras vårdgivare. Det finns mycket få studier som bedömer framgången för utbildningsprogram inom pediatrik, men trots att vissa visar en förbättring av kunskapspoäng, verkar interventioner inte vara associerade med förändringar i serumfosfat eller PTH. Dessa studier hade dock små urvalsstorlekar, var av kort varaktighet och inlärningsmönster eller faktorer som påverkar beteendet undersöktes inte. Utbildningsstrategier för att balansera fosfatbelastningen i kosten mot bindemedelsdosen har utvecklats för barn men kräver en hög grad av patientmotivation och tar inte hänsyn till den varierande närvaron och biotillgängligheten av oorganiskt och organiskt fosfat. Den mycket höga prevalensen av hyperfosfatemi och dess komplikationer gör det klart att nuvarande hanteringsstrategier inte är effektiva och att alternativa tillvägagångssätt krävs för att säkerställa optimal fosfatkontroll.

Att få feedback från barn och deras familjer om de utmaningar de står inför med fosfatkontroll, såväl som hur de svarar på kostpedagogiska verktyg, är avgörande för att göra meningsfulla förbättringar av deras hälsovård. Pedagogiska psykologer rapporterar att efterlevnaden av alla råd förbättras när en individs inlärningsstil (som visuell eller auditiv) och preferenser för läromedel tillhandahålls. Även om skriftliga eller muntliga förklaringar är de vanligaste tillvägagångssätten, är bilder och diagram mer effektiva med visuella elever. På samma sätt rapporterar ungdomar att de vill ha mer hälsofokuserad kommunikation, som presenterar data som diagram och grafer. I pediatrisk praktik måste förståelsen för både barnet och deras föräldrar beaktas och samspelet mellan föräldrar och barn kan påverka förmågan att lära. Att dela erfarenheter och strategier mellan grupper av föräldrar och barn kan motivera långsiktiga kostförändringar. Hälso- och sjukvårdspersonal måste identifiera åldersanpassade, relevanta och engagerande utbildningsstrategier som baseras på patientens preferenser, eftersom dessa med största sannolikhet stärker, höjer kompetensen och säkerställer optimal långsiktig efterlevnad.

Logisk grund:

En internationell panel av pediatriska njurdietister och nefrologer från Pediatric Renal Nutritional Taskforce (PRNT) har samarbetat för att utveckla ett frågeformulär (PUKA) för att bedöma baslinjens fosfatkunskap och förståelse för CYP med CKD och deras vårdgivare. En litteraturgenomgång gjordes för att analysera befintliga instrument för att utvärdera fosfatkunskap. Detta visade att det saknades befintliga verktyg med bevisad validitet och reliabilitet som var lämpliga för användning inom pediatrik. Detta visade sig dock vara en användbar guide för att konstruera ett frågeformulär och frågorna som valts, formatet och utformningen av frågeformuläret informerades av de som användes i andra studier, men utökades för att samla in bakgrundsinformation om undervisningspreferenser och problem som upplevts i samband med kostförändringar eller följsamhet. till fosfatbindemedel. Detta har testats på 10 CYP och deras familjer för att säkerställa ansiktets giltighet. PUKA-frågeformuläret kommer att fyllas i av ett målmedvetet urval av CYP med CKD och vårdgivare i de 4 brittiska och 5 europeiska nefrologienheterna. Frågeformulären kommer att analyseras för att generera ett fosfatkunskapspoäng. Frågor som rör personliga åsikter (såsom föredragna metoder för fosfatutbildning, upplevda problem i samband med att implementera den reducerade fosfatdieten eller ta fosfatbindemedel) kommer att kategoriseras och beräknas som frekvenser för att representera fördelningen av åsikter. Korrelationsanalys kommer att användas för att mäta graden av samband mellan två valfria variabler (till exempel ålder, dialysstatus, biokemi vid baslinjen och kunskapspoäng).

Aktuella nationella och internationella PEM kommer att sammanställas, utvärderas och ett representativt urval väljs ut. Fokusgrupper på 5-6 barn med CKD eller vårdgivare kommer att köras över dessa platser för att få feedback om dessa utvalda PEM och för att ytterligare utforska deras upplevda hinder och underlättande av efterlevnad. PUKA-enkäten och fokusgruppsdata kommer att användas för att informera utvecklingen av PEM som tar itu med kunskapsluckor och använder de föredragna utbildningsteknikerna. Detta nya tillvägagångssätt kommer att ta itu med följsamhetsfrågor, ge familjer möjlighet att ta äganderätten till fosfathanteringen genom att anpassa sitt barns vård och erbjuda patienten valmöjligheter, och därigenom optimera fosfatkontroll och långsiktiga ben- och kardiovaskulära resultat.

Fördelar med forskning:

Utredarna hoppas kunna hitta de verkliga kunskapsluckor och praktiska utmaningar som CYP upplevt från olika bakgrunder, som representerade på partnerwebbplatserna för att informera om samdesignen av PEM. Att utnyttja expertis hos ett internationellt team av dietister och nefrologer är en unik styrka med detta förslag, inklusive input från en klinisk psykolog och 5 patientrepresentanter. Patientledda resurser kommer att göra det möjligt för CYP att ta kontroll över sin hälsa, förbättra fosfatkontrollen och minska långsiktiga negativa ben- och kardiovaskulära resultat. Dessutom kan detta projekt också fungera som en mall för att informera utvecklingen av framtida utbildningsmaterial som produceras för barn med njursjukdomar.