Forbedring av fosfatkontroll hos barn med CKD (IMPACT)

Bakgrunn og begrunnelse

Bakgrunn:

CKD mineral- og beinlidelse (CKD-MBD) kan føre til svekkende skjelettkomplikasjoner, brudd, dårlig vekst og vaskulær forkalkning, og er fortsatt et av de mest utfordrende områdene for CKD-behandling. Serumfosfat og relaterte mål for MBD, inkludert Fibroblast Growth Factor 23 (FGF23) og paratyreoideahormon (PTH), økes ved CKD og er kausalt assosiert med uønskede utfall inkludert vaskulær skade og forkalkning, venstre ventrikkelhypertrofi og nyrebeinsykdom. Reduksjon i fosfatinntak i kosten og regelmessig inntak av fosfatbindemidler er nødvendig for optimal fosfatkontroll, men er ekstremt utfordrende, noe som fører til dårlig etterlevelse hos et betydelig antall pasienter. International Pediatric Dialysis Network Registry rapporterer at hos over 900 barn med PD hadde 45 % høye serumfosfatnivåer, med forekomsten av hyperfosfatemi som økte til 80 % hos ungdom.

Pediatriske nyredietister er ansvarlige for å utdanne familier om fosfatinntak i kosten: begrense matvarer med mye organisk fosfat samt unngå "skjult" uorganisk fosfat fra mattilsetningsstoffer, uten at det går på bekostning av ernæringsmessig tilstrekkelighet. Fosfatpedagogisk materiale (PEM) er utviklet primært for voksne, men kostholdsoverholdelse er mindre enn 50 %, og er tilsvarende lav hos barn. Ikke bare må barn forstå hvordan de kan redusere fosfatinntaket i kosten, men også hvordan de bruker fosfatbindemidler for å redusere fosfatabsorpsjonen fra mat og drikke. Overholdelse av bindemiddelmedisiner er vanligvis lav på grunn av dårlig smak og kompleksiteten ved administrering. Overholdelse av fosfatbindemidler forsterkes av problemer med tilgang på skolen og psykologiske konsekvenser, spesielt i ungdomsårene.

Pedagogiske intervensjoner har hovedsakelig fokusert på den voksne hemodialysepopulasjonen med korttidsoppfølging. Det er åtte randomiserte kontrollerte studier (RCT) med bruk av en pedagogisk intervensjon hos voksne med CKD eller i dialyse som konkluderer med at slike intervensjoner økte etterlevelsen sammenlignet med ingen intervensjon eller rutinemessig standardbehandling. En meta-analyse av voksne RCTer rapporterte også at utdanningstiltak kan forbedre serumfosfatnivåene. Voksendata har begrenset anvendelighet for behandling av hyperfosfatemi ved CYP, da forståelse og overholdelse av kostholdsrestriksjoner ofte vil være et felles ansvar mellom CYP og deres omsorgspersoner. Det er svært få studier som vurderer suksessen til utdanningsprogrammer i pediatri, men til tross for at noen viser en forbedring i kunnskapsscore, ser det ut til at intervensjoner ikke er assosiert med endringer i serumfosfat eller PTH. Imidlertid hadde disse studiene små utvalgsstørrelser, var av kort varighet og læringsmønstre eller faktorer som påvirket atferd ble ikke utforsket. Utdanningsstrategier for å balansere fosfatmengden i kosten til bindemiddeldosen er utviklet for barn, men krever en høy grad av pasientmotivasjon og tar ikke hensyn til den variable tilstedeværelsen og biotilgjengeligheten av uorganisk og organisk fosfat. Den svært høye forekomsten av hyperfosfatemi og dens komplikasjoner gjør det klart at dagens håndteringsstrategier ikke er effektive og at alternative tilnærminger er nødvendige for å sikre optimal fosfatkontroll.

Å få tilbakemeldinger fra barn og deres familier om utfordringene de står overfor med fosfatkontroll, samt hvordan de reagerer på kostholdsverktøy, er avgjørende for å gjøre det mulig å gjøre meningsfulle forbedringer i helsevesenet deres. Pedagogiske psykologer rapporterer at etterlevelsen av alle råd forbedres når en persons læringsstil (som visuell eller auditiv) og preferanser for læremateriell er tilrettelagt. Selv om skriftlige eller muntlige forklaringer er de vanligste tilnærmingene, er bilder og diagrammer mer effektive med visuelle elever. På samme måte rapporterer ungdommer at de ønsker mer helsefokusert kommunikasjon, og presenterer data som diagrammer og grafer. I pediatrisk praksis må forståelsen til både barnet og deres foreldre vurderes og foreldre-barn-samspillet kan påvirke evnen til å lære. Å dele erfaringer og strategier mellom grupper av foreldre og barn kan motivere til langsiktige kostholdsendringer. Helsepersonell må identifisere alderstilpassede, relevante og engasjerende utdanningsstrategier basert på pasientens preferanser, da disse mest sannsynlig vil styrke, oppgradere og sikre optimal langsiktig etterlevelse.

Begrunnelse:

Et internasjonalt panel av pediatriske nyredietister og nefrologer fra Pediatric Renal Nutritional Taskforce (PRNT) har samarbeidet om å utvikle et spørreskjema (PUKA) for å vurdere grunnleggende fosfatkunnskap og forståelse av CYP med CKD og deres omsorgspersoner. En litteraturgjennomgang ble gjennomført for å analysere eksisterende instrumenter for å evaluere fosfatkunnskap. Dette viste at det manglet eksisterende verktøy med påvist validitet og reliabilitet som var egnet for bruk i pediatri. Dette viste seg imidlertid å være en nyttig veiledning for å konstruere et spørreskjema, og spørsmålene som ble valgt, formatet og utformingen av spørreskjemaet ble informert av de som ble brukt i andre studier, men utvidet til å samle bakgrunnsinformasjon om undervisningspreferanser og problemer opplevd i forhold til kostholdsendringer eller etterlevelse til fosfatbindemiddel. Dette har blitt testet på 10 CYP og deres familier for å sikre ansiktsgyldighet. PUKA-spørreskjemaet vil bli fylt ut av et målrettet utvalg av CYP med CKD og omsorgspersoner i de 4 britiske og 5 europeiske nefrologienhetene. Spørreskjemaene vil analyseres for å generere en fosfatkunnskapsscore. Spørsmål knyttet til personlige meninger (som foretrukket fosfatopplæringstilnærming, opplevd problemer knyttet til implementering av redusert fosfatdiett eller å ta fosfatbindemiddel) vil bli kategorisert og beregnet som frekvenser for å representere fordelingen av synspunkter. Korrelasjonsanalyse vil bli brukt for å måle graden av assosiasjon mellom to variabler (for eksempel alder, dialysestatus, baseline biokjemi og kunnskapsscore).

Gjeldende nasjonale og internasjonale PEM vil bli samlet, evaluert og et representativt utvalg valgt. Fokusgrupper på 5-6 barn med CKD eller omsorgspersoner vil bli kjørt på tvers av disse nettstedene for å få tilbakemelding på disse utvalgte PEMene og for å utforske ytterligere deres oppfattede barrierer og tilretteleggere for etterlevelse. PUKA-spørreskjemaet og fokusgruppedata vil bli brukt til å informere utviklingen av PEM som adresserer kunnskapshull og utnytter de foretrukne utdanningsteknikkene. Denne nye tilnærmingen vil ta opp etterlevelsesproblemer, og gi familier mulighet til å ta eierskap til fosfathåndteringen ved å tilpasse barnets omsorg og tilby pasientvalg, og dermed optimalisere fosfatkontroll og langsiktige bein- og kardiovaskulære utfall.

Fordeler med forskning:

Etterforskerne håper å finne de reelle kunnskapshullene og praktiske utfordringene som CYP opplever fra ulike bakgrunner, som representert på tvers av partnernettstedene for å informere om co-designet til PEM. Å utnytte ekspertisen til et internasjonalt team av dietister og nefrologer er en unik styrke ved dette forslaget, inkludert innspill fra en klinisk psykolog og 5 pasientrepresentanter. Pasientstyrte ressurser vil gjøre det mulig for CYP å ta kontroll over helsen deres, forbedre fosfatkontrollen og redusere langsiktige uønskede ben- og kardiovaskulære utfall. I tillegg kan dette prosjektet også tjene som en mal for å informere utviklingen av fremtidig undervisningsmateriell produsert for barn med nyresykdommer.