Respirační a hemodynamické důsledky endoskopické myotomie jícnu a žaludku

V posledních deseti letech se rozšířila léčba motorických poruch jícnu a gastroparézy endoskopickým přístupem. Pro svou bezpečnost a účinnost se tato endoskopická technika stala zlatým standardem u poruch motility jícnu a žaludku. Tento výkon spočívá v provedení myotomie dolního jícnového nebo pylorického svěrače v celkové anestezii, a to tak, že se předem provede disekce pod sliznicí. Aby operatér správně obnažil chirurgické místo, používá CO2, obvykle při nízkém průtoku, aby se snížilo riziko komplikací. Podkožní emfyzém (zejména cervikální), pneumoperitoneum, pneumotorax a pneumomediastinum se však podle literatury vyskytují asi v 7,5–55 % případů. Tyto nežádoucí účinky se často shodují s obtížemi v anestezii. Akumulace CO2 mimo trávicí lumen může skutečně narušit mechanickou ventilaci (restrikční účinek) zvýšením intraabdominálního nebo intrathorakálního tlaku. V důsledku toho se zvyšuje inspirační tlak, klesá dechový objem a pacient může desaturovat. Proto je nutné zastavit endoskopický výkon a je indikována perkutánní exsuflace CO2.

Nedávný vývoj endoskopické léčby zlepšuje budoucnost těchto pacientů. Vedení anestezie při tomto výkonu však zůstává málo prostudované a závisí především na zkušenostech odpovědného lékaře.

Cílem této prospektivní studie je být schopen prozkoumat na základě podrobné analýzy profilu pacienta (morfologická data, lékařská/chirurgická anamnéza, medikamentózní léčba atd.) a různé aspekty endoskopického výkonu (typ přístup, délka výkonu, délka disekce atd.), prvky předvídatelné pro výskyt nežádoucích příhod/komplikací (pneumoperitoneum, pneumotorax, krvácení atd.); stejně jako schopnost korelovat měření (perkutánní punkce) nitrobřišního tlaku s variacemi respiračních a hemodynamických parametrů pacienta v případě komplikace, jako je pneumoperitoneum. Výsledky tohoto současného projektu by mohly umožnit navrhnout optimalizovanější anestetický a gastroenterologický léčebný protokol pro budoucí pacienty, čímž by bylo možné minimalizovat riziko abdominální distenze, stejně jako její respirační a hemodynamické důsledky.

Potenciální účastníci budou všichni viděni, informováni a bude jim nabídnuta jejich účast ve studii v rámci předoperační anestezie ve Fakultní nemocnici v Lausanne nejméně 24 hodin před intervencí. Jakmile budou kritéria způsobilosti ověřena, budou předloženy a podrobně uvedeny informace a dokumenty o souhlasu. Zkoušející vysvětlí každému potenciálnímu účastníkovi během předoperační konzultace o anestezii povahu studie, její účel, související postupy, očekávanou dobu trvání, potenciální rizika a přínosy a veškeré nepohodlí, které může způsobit. Každý účastník bude informován, že jeho účast ve studii je dobrovolná a že ze studie může kdykoli odstoupit a že odvolání jeho souhlasu nebude mít vliv na jeho následné lékařské sledování a léčbu. . Účastník bude informován, že do jeho zdravotní dokumentace mohou nahlížet jiné oprávněné osoby než jeho ošetřující lékař. Všichni potenciální účastníci studie obdrží informační list a formulář souhlasu popisující studii a poskytující dostatek informací pro účastníka, aby mohl učinit informované rozhodnutí o účasti ve studii. Pacient bude mít dostatek času (nejméně 24 hodin), aby se rozhodl, zda se zúčastní či nikoliv. V případě přijetí bude formulář souhlasu podepsán a datován vyšetřovatelem nebo jeho zástupcem současně s podpisem účastníka v den zásahu. Kopie podepsaného informovaného souhlasu bude předána účastníkovi studie. Formulář souhlasu bude uchován jako součást studijních záznamů. Anestetické hodnocení při konzultaci bude vždy probíhat podle kritérií platných na našem oddělení. V každé fázi studie bude mít pacient možnost v případě dotazů kontaktovat anesteziologa a odvolat svůj souhlas s účastí ve studii, aniž by to musel zdůvodňovat.

Tato studie je ve své podstatě průzkumná, s primárně popisným primárním cílem. Velikost vzorku tedy není založena na formálních statistických metodách. Vychází se spíše z odhadu proveditelnosti počtu pacientů, které může anesteziologické oddělení zařadit za 24 měsíců. Podle zkušeností této služby as přihlédnutím k odmítnutí účasti některých pacientů ve studii bylo možné za 24 měsíců získat 60 až 150 pacientů volaných po endoskopické léčbě typu POEM nebo GPOEM. Případy pneumoperitonea na CHUV představují přibližně 20 % pacientů s tímto typem léčby; odhadujeme tedy, že data od přibližně třiceti pacientů by posloužila pro explorační analýzu sekundárního cíle korelace mezi modifikacemi respiračních a hemodynamických parametrů a hodnotami nitrobřišního tlaku.

Primárním cílem je popsat profil pacientů v přítomnosti nebo nepřítomnosti nežádoucích účinků. Pro každou ze 2 skupin budou provedeny následující popisy:

• Spojité proměnné: minimum, 1. kvartil, medián, 2. kvartil, maximum (pokud to bude považováno za užitečné, výsledky budou doprovázeny grafickým znázorněním: krabicový graf, tečkový graf nebo houslový graf)
• Kvalitativní proměnná: frekvence a podíl na skupinu

Sekundární cíle jsou:

1. Identifikujte prediktory nežádoucích účinků/komplikací

   Logistická regrese bude provedena pomocí regularizační metody (laso, elastická síť) nebo výběrem omezené množiny proměnných (maximálně 3). Protože je tato analýza průzkumná, a proto před přizpůsobením jakéhokoli typu regresního modelu pomůže výše popsaná primární analýza pochopit, které modely lze přizpůsobit, která kovariát může nebo nemusí být zahrnuta do modelu.

2. Korelujte změny respiračních a hemodynamických parametrů s hodnotami intraabdominálního tlaku

Studovanými faktory budou respirační parametry (ventilační režim, špičkový tlak, tlak v plató, dechový objem, úroveň tlakové podpory, dechová frekvence, PEEP, FiO2, SpO2 a vydechovaný CO2) a hemodynamické hodnoty (střední arteriální tlak, srdeční frekvence a využití vazopresory) po celou dobu endoskopického výkonu. Korelace budou provedeny na podskupině pacientů, kteří měli pneumoperitoneum (odhad asi třicet pacientů). Pro korelace mezi spojitými proměnnými, resp. kvalitativními, budou poskytnuty Pearsonovy a Spearmanovy korelační koeficienty a také jejich 95% intervaly spolehlivosti. Pro korelace mezi spojitými a kvalitativními proměnnými bude použita metoda logistické regrese. Kontingenční tabulky budou prezentovány v případě dvou kvalitativních proměnných.