Respiratoriske og hæmodynamiske implikationer af endoskopisk myotomi af spiserøret og maven

I løbet af de sidste ti år er behandlingen af ​​motoriske lidelser i esophagus og gastroparese ved endoskopisk tilgang blevet udbredt. På grund af dens sikkerhed og effektivitet er denne endoskopiske teknik blevet den gyldne standard i esophageal og gastrisk motilitetsforstyrrelser. Denne procedure består i at udføre, under generel anæstesi, en myotomi af den nedre esophageal eller pyloric sphincter, ved at udføre en dissektion under slimhinden på forhånd. For at eksponere operationsstedet korrekt, bruger operatøren CO2, normalt ved en lav flowhastighed, for at reducere risikoen for komplikationer. Imidlertid forekommer subkutant emfysem (især cervikal), pneumoperitoneum, pneumothorax og pneumomediastinum i omkring 7,5-55 % af tilfældene, ifølge litteraturen. Disse bivirkninger falder ofte sammen med anæstetiske vanskeligheder. Faktisk kan akkumulering af CO2 uden for fordøjelseslumen forstyrre mekanisk ventilation (restriktiv effekt) ved at øge det intraabdominale eller intrathoraxale tryk. Som følge heraf stiger det inspiratoriske tryk, tidalvolumenet falder, og patienten kan desaturere. Derfor er det nødvendigt at stoppe den endoskopiske procedure, og perkutan CO2-ekssufflation er indiceret.

Den seneste udvikling af endoskopisk behandling forbedrer fremtiden for disse patienter. Imidlertid forbliver bedøvelsesbehandlingen under denne procedure dårligt undersøgt og afhænger hovedsageligt af den ansvarlige læges erfaring.

Formålet med denne prospektive undersøgelse er at kunne udforske, på baggrund af en detaljeret analyse af patientprofilen (morfologiske data, medicinsk/kirurgisk anamnese, lægemiddelbehandling osv.) og de forskellige aspekter af den endoskopiske procedure (type af tilgang, procedurevarighed, dissektionslængde osv.), elementer, der er forudsigelige for forekomsten af ​​uønskede hændelser/komplikationer (pneumoperitoneum, pneumothorax, blødning osv.); samt at kunne korrelere målingen (perkutan punktur) af det intraabdominale tryk til variationerne i de respiratoriske og hæmodynamiske parametre hos patienten ved en komplikation som fx pneumoperitoneum. Resultaterne af dette nuværende projekt kunne gøre det muligt at foreslå en mere optimeret anæstetisk og gastroenterologisk behandlingsprotokol for fremtidige patienter, hvilket gør det muligt at minimere risikoen for abdominal udspilning, såvel som dens respiratoriske og hæmodynamiske konsekvenser.

Potentielle deltagere vil alle blive set, informeret og vil blive tilbudt deres deltagelse i undersøgelsen i præoperativ anæstesikonsultation på Lausanne Universitetshospital mindst 24 timer før interventionen. Når berettigelseskriterierne er blevet verificeret, vil oplysningerne og samtykkedokumenterne blive præsenteret og detaljeret. Investigatoren vil forklare hver potentiel deltager under den præoperative anæstesikonsultation, undersøgelsens art, dens formål, de involverede procedurer, den forventede varighed, de potentielle risici og fordele og ethvert ubehag, det kan forårsage. Hver deltager vil blive informeret om, at hans/hendes deltagelse i undersøgelsen er frivillig, og at han/hun til enhver tid kan trække sig fra undersøgelsen, og at tilbagetrækningen af ​​hans/hendes samtykke ikke vil påvirke hans/hendes efterfølgende medicinske opfølgning og behandling. . Deltageren vil blive informeret om, at hans lægejournal kan undersøges af andre autoriserede personer end hans behandlende læge. Alle potentielle undersøgelsesdeltagere vil modtage et informationsark og samtykkeerklæring, der beskriver undersøgelsen og giver tilstrækkelig information til, at deltageren kan træffe en informeret beslutning om at deltage i undersøgelsen. Patienten vil have tid nok (mindst 24 timer) til at beslutte, om han vil deltage eller ej. Hvis det accepteres, vil samtykkeerklæringen blive underskrevet og dateret af undersøgeren eller dennes repræsentant samtidig med deltagerens underskrift på dagen for indgrebet. En kopi af det underskrevne informerede samtykke vil blive givet til undersøgelsesdeltageren. Samtykkeformularen vil blive opbevaret som en del af undersøgelsens optegnelser. Bedøvelsesvurderingen under konsultationen vil altid ske efter de kriterier, der er gældende i vores afdeling. På hvert trin af undersøgelsen vil patienten have mulighed for at kontakte en anæstesiolog i tilfælde af spørgsmål og trække sit samtykke til at deltage i undersøgelsen tilbage uden at skulle begrunde det.

Denne undersøgelse er af undersøgende karakter med et primært beskrivende primært formål. Stikprøvestørrelsen er derfor ikke baseret på formelle statistiske metoder. Dette er snarere baseret på et feasibility-estimat af antallet af patienter, der kan indgå i 24 måneder af anæstesiologisk afdeling. Ifølge erfaringerne fra denne service og under hensyntagen til visse patienters afvisning af at deltage i undersøgelsen, kunne 60 til 150 patienter, der blev bedt om endoskopibehandling af POEM- eller GPOEM-typen, rekrutteres på 24 måneder. Tilfælde af pneumoperitoneum ved CHUV repræsenterer ca. 20% af patienterne, der har denne type behandling; vi vurderer derfor, at dataene fra ca. tredive patienter vil tjene til den eksplorative analyse af det sekundære formål med korrelation mellem ændringerne af de respiratoriske og hæmodynamiske parametre og de intraabdominale trykværdier.

Det primære formål er at beskrive patientprofilen i nærvær eller fravær af uønskede hændelser. For hver af de 2 grupper vil følgende beskrivelser blive lavet:

• Kontinuerlige variabler: minimum, 1. kvartil, median, 2. kvartil, maksimum (hvis det anses for nyttigt, vil resultaterne blive ledsaget af en grafisk repræsentation: box-plot, dot-plot eller violin plot)
• Kvalitativ variabel: hyppighed og andel pr. gruppe

De sekundære mål er:

1. Identificer forudsigere for uønskede hændelser/komplikationer

   En logistisk regression vil blive udført ved hjælp af en regulariseringsmetode (lasso, elastisk net) eller ved at vælge et begrænset sæt af variabler (3 maksimum). Da denne analyse er eksplorativ, og derfor, før tilpasning af nogen form for regressionsmodel, vil den primære analyse beskrevet ovenfor hjælpe med at forstå, hvilke modeller der kan tilpasses, hvilken kovariat der kan eller måske ikke er inkluderet i modellen.

2. Korrelér ændringer i respiratoriske og hæmodynamiske parametre til intraabdominale trykværdier

De undersøgte faktorer vil være de respiratoriske parametre (ventilationstilstand, spidstryk, plateautryk, tidalvolumen, trykstøtteniveau, respirationsfrekvens, PEEP, FiO2, SpO2 og udåndet CO2) og hæmodynamiske værdier (middelarterietryk, hjertefrekvens og brug af vasopressorer) under hele den endoskopiske procedure. Der vil blive lavet korrelationer på undergruppen af ​​patienter, der har haft pneumoperitoneum (estimat på omkring tredive patienter). Pearson- og Spearman-korrelationskoefficienterne samt deres 95 % konfidensintervaller vil blive givet for korrelationerne mellem de kontinuerte variable, henholdsvis de kvalitative. For sammenhænge mellem kontinuerte og kvalitative variable vil den logistiske regressionsmetode blive anvendt. Beredskabstabellerne vil blive præsenteret i tilfælde af to kvalitative variable.