Implications respiratoires et hémodynamiques de la myotomie endoscopique de l'œsophage et de l'estomac

Au cours des dix dernières années, le traitement des troubles moteurs de l'oesophage et de la gastroparésie, par voie endoscopique, s'est généralisé. En raison de sa sécurité et de son efficacité, cette technique endoscopique est devenue la référence dans les troubles de la motilité œsophagienne et gastrique. Cette intervention consiste à réaliser, sous anesthésie générale, une myotomie du sphincter inférieur de l'œsophage ou pylorique, en réalisant au préalable une dissection sous la muqueuse. Pour exposer correctement le site chirurgical, l'opérateur utilise du CO2, généralement à faible débit, pour réduire le risque de complications. Cependant, l'emphysème sous-cutané (surtout cervical), le pneumopéritoine, le pneumothorax et le pneumomédiastin surviennent dans environ 7,5 à 55 % des cas, selon la littérature. Ces événements indésirables coïncident fréquemment avec des difficultés anesthésiques. En effet, l'accumulation de CO2 hors de la lumière digestive peut perturber la ventilation mécanique (effet restrictif) en augmentant la pression intra-abdominale ou intra-thoracique. Par conséquent, la pression inspiratoire augmente, le volume courant diminue et le patient peut se désaturer. Par conséquent, l'arrêt de la procédure endoscopique est nécessaire et une exsufflation percutanée de CO2 est indiquée.

L'évolution récente du traitement endoscopique améliore le devenir de ces patients. Cependant, la gestion anesthésique lors de cette procédure reste peu étudiée et dépend principalement de l'expérience du médecin responsable.

Les objectifs de cette étude prospective sont de pouvoir explorer, sur la base d'une analyse détaillée du profil du patient (données morphologiques, antécédents médico-chirurgicaux, traitement médicamenteux, etc.) et les différents aspects de la procédure endoscopique (type de voie d'abord, durée de l'intervention, durée de la dissection…), éléments prévisibles de survenue d'événements indésirables/complications (pneumopéritoine, pneumothorax, hémorragie…) ; ainsi que de pouvoir corréler la mesure (ponction percutanée) de la pression intra-abdominale aux variations des paramètres respiratoires et hémodynamiques du patient en cas de complication telle qu'un pneumopéritoine. Les résultats de ce présent projet pourraient permettre de proposer un protocole de prise en charge anesthésique et gastro-entérologique plus optimisé pour les futurs patients, permettant de minimiser le risque de distension abdominale, ainsi que ses conséquences respiratoires et hémodynamiques.

Les participants potentiels seront tous vus, informés et se verront proposer leur participation à l'étude en consultation d'anesthésie préopératoire, au CHUV, au moins 24 heures avant l'intervention. Une fois les critères d'éligibilité vérifiés, les documents d'information et de consentement seront présentés et détaillés. L'investigateur expliquera à chaque participant potentiel lors de la consultation d'anesthésie préopératoire, la nature de l'étude, son objectif, les procédures impliquées, la durée prévue, les risques et bénéfices potentiels, et tout inconfort qu'elle peut causer. Chaque participant sera informé que sa participation à l'étude est volontaire et qu'il peut se retirer de l'étude à tout moment et que le retrait de son consentement n'affectera pas son suivi médical et son traitement ultérieurs. . Le participant sera informé que son dossier médical pourra être examiné par des personnes autorisées autres que son médecin traitant. Tous les participants potentiels à l'étude recevront une fiche d'information et un formulaire de consentement décrivant l'étude et fournissant suffisamment d'informations pour que le participant puisse prendre une décision éclairée quant à sa participation à l'étude. Le patient aura suffisamment de temps (au moins 24 heures) pour décider de participer ou non. S'il est accepté, le formulaire de consentement sera signé et daté par l'investigateur ou son représentant en même temps que la signature du participant le jour de l'intervention. Une copie du consentement éclairé signé sera remise au participant à l'étude. Le formulaire de consentement sera conservé dans les dossiers de l'étude. L'évaluation anesthésique lors de la consultation se fera toujours selon les critères en vigueur dans notre service. A chaque étape de l'étude, le patient aura la possibilité de contacter un anesthésiste, en cas de questions, et de retirer son consentement à participer à l'étude sans avoir à se justifier.

Cette étude est de nature exploratoire, avec un objectif principal essentiellement descriptif. La taille de l'échantillon n'est donc pas basée sur des méthodes statistiques formelles. Celle-ci repose plutôt sur une estimation de faisabilité du nombre de patients pouvant être inclus en 24 mois par le service d'anesthésie. Selon l'expérience de ce service, et compte tenu du refus de certains patients de participer à l'étude, 60 à 150 patients appelés pour un traitement endoscopique de type POEM ou GPOEM pourraient être recrutés en 24 mois. Les cas de pneumopéritoine au CHUV représentent environ 20 % des patients ayant ce type de traitement ; nous estimons donc que les données d'une trentaine de patients serviraient à l'analyse exploratoire de l'objectif secondaire de corrélation entre les modifications des paramètres respiratoires et hémodynamiques et les valeurs de pression intra-abdominale.

L'objectif principal est de décrire le profil des patients en présence ou en l'absence d'événements indésirables. Pour chacun des 2 groupes, les descriptions suivantes seront faites :

• Variables continues : minimum, 1er quartile, médiane, 2ème quartile, maximum (si jugé utile les résultats seront accompagnés d'une représentation graphique : box-plot, dot-plot ou violon plot)
• Variable qualitative : fréquence et proportion par groupe

Les objectifs secondaires sont :

1. Identifier les facteurs prédictifs d'événements indésirables/complications

   Une régression logistique sera effectuée en utilisant une méthode de régularisation (lasso, filet élastique) ou en sélectionnant un ensemble restreint de variables (3 maximum). Comme cette analyse est exploratoire, et donc, avant d'ajuster tout type de modèle de régression, l'analyse principale décrite ci-dessus aidera à comprendre quels modèles peuvent être ajustés, quelle covariable peut ou non être incluse dans le modèle.

2. Corréler les changements des paramètres respiratoires et hémodynamiques aux valeurs de pression intra-abdominale

Les facteurs étudiés seront les paramètres respiratoires (mode ventilatoire, pic de pression, plateau de pression, volume courant, niveau d'aide inspiratoire, fréquence respiratoire, PEP, FiO2, SpO2 et CO2 expiré) et les valeurs hémodynamiques (pression artérielle moyenne, fréquence cardiaque et utilisation des vasopresseurs) tout au long de la procédure endoscopique. Des corrélations seront faites sur le sous-groupe de patients ayant eu un pneumopéritoine (estimation d'une trentaine de patients). Les coefficients de corrélation de Pearson et Spearman ainsi que leurs intervalles de confiance à 95% seront fournis pour les corrélations entre les variables continues, respectivement les qualitatives. Pour les corrélations entre variables continues et qualitatives, la méthode de régression logistique sera appliquée. Les tableaux de contingence seront présentés dans le cas de deux variables qualitatives.