Implicaciones respiratorias y hemodinámicas de la miotomía endoscópica del esófago y el estómago

Durante los últimos diez años se ha generalizado el tratamiento de los trastornos motores del esófago y la gastroparesia, por abordaje endoscópico. Por su seguridad y eficacia, esta técnica endoscópica se ha convertido en el estándar de oro en los trastornos de la motilidad esofágica y gástrica. Este procedimiento consiste en realizar, bajo anestesia general, una miotomía del esfínter esofágico inferior o pilórico, realizando previamente una disección debajo de la mucosa. Para exponer adecuadamente el sitio quirúrgico, el operador usa CO2, generalmente a una tasa de flujo baja, para reducir el riesgo de complicaciones. Sin embargo, el enfisema subcutáneo (especialmente cervical), el neumoperitoneo, el neumotórax y el neumomediastino ocurren en alrededor del 7,5-55% de los casos, según la literatura. Estos eventos adversos frecuentemente coinciden con dificultades anestésicas. De hecho, la acumulación de CO2 fuera de la luz digestiva puede interrumpir la ventilación mecánica (efecto restrictivo) al aumentar la presión intraabdominal o intratorácica. En consecuencia, la presión inspiratoria aumenta, el volumen corriente disminuye y el paciente puede desaturarse. Por lo tanto, es necesario detener el procedimiento endoscópico y está indicada la exuflación percutánea de CO2.

La evolución reciente del tratamiento endoscópico mejora el futuro de estos pacientes. Sin embargo, el manejo anestésico durante este procedimiento sigue siendo poco estudiado y depende principalmente de la experiencia del médico responsable.

Los objetivos de este estudio prospectivo son poder explorar, a partir de un análisis detallado del perfil del paciente (datos morfológicos, antecedentes médico-quirúrgicos, tratamiento farmacológico, etc.) y los distintos aspectos del procedimiento endoscópico (tipo de abordaje, duración del procedimiento, longitud de la disección, etc.), elementos predecibles para la ocurrencia de eventos adversos/complicaciones (neumoperitoneo, neumotórax, hemorragia, etc.); así como poder correlacionar la medición (punción percutánea) de la presión intraabdominal con las variaciones de los parámetros respiratorios y hemodinámicos del paciente ante una complicación como el neumoperitoneo. Los resultados del presente proyecto podrían permitir proponer un protocolo de manejo anestésico y gastroenterológico más optimizado para futuros pacientes, que permita minimizar el riesgo de distensión abdominal, así como sus consecuencias respiratorias y hemodinámicas.

Todos los participantes potenciales serán vistos, informados y se les ofrecerá su participación en el estudio en la consulta de anestesia preoperatoria, en el Hospital Universitario de Lausana, al menos 24 horas antes de la intervención. Una vez verificados los criterios de elegibilidad, se presentarán y detallarán los documentos de información y consentimiento. El investigador explicará a cada participante potencial durante la consulta de anestesia preoperatoria, la naturaleza del estudio, su propósito, los procedimientos involucrados, la duración esperada, los riesgos y beneficios potenciales y cualquier molestia que pueda causar. Se informará a cada participante que su participación en el estudio es voluntaria y que puede retirarse del estudio en cualquier momento y que la retirada de su consentimiento no afectará a su seguimiento y tratamiento médico posterior. . Se informará al participante que su expediente médico podrá ser examinado por personas autorizadas distintas a su médico tratante. Todos los participantes potenciales del estudio recibirán una hoja de información y un formulario de consentimiento que describen el estudio y brindan suficiente información para que el participante tome una decisión informada sobre su participación en el estudio. El paciente tendrá tiempo suficiente (al menos 24 horas) para decidir si participa o no. Si se acepta, el formulario de consentimiento será firmado y fechado por el investigador o su representante al mismo tiempo que la firma del participante el día de la intervención. Se entregará una copia del consentimiento informado firmado al participante del estudio. El formulario de consentimiento se conservará como parte de los registros del estudio. La valoración anestésica durante la consulta se hará siempre según los criterios vigentes en nuestro servicio. En cada etapa del estudio, el paciente tendrá la posibilidad de contactar con un anestesiólogo, en caso de dudas, y retirar su consentimiento para participar en el estudio sin tener que justificarlo.

Este estudio es de carácter exploratorio, con un objetivo primario eminentemente descriptivo. Por lo tanto, el tamaño de la muestra no se basa en métodos estadísticos formales. Esto se basa más bien en una estimación de viabilidad del número de pacientes que el departamento de anestesiología puede incluir en 24 meses. Según la experiencia de este servicio, y teniendo en cuenta la negativa de algunos pacientes a participar en el estudio, en 24 meses se podrían reclutar entre 60 y 150 pacientes llamados para tratamiento endoscópico tipo POEM o GPOEM. Los casos de neumoperitoneo en el CHUV representan aproximadamente el 20% de los pacientes que reciben este tipo de tratamiento; por tanto, estimamos que los datos de una treintena de pacientes servirían para el análisis exploratorio del objetivo secundario de correlación entre las modificaciones de los parámetros respiratorios y hemodinámicos y los valores de la presión intraabdominal.

El objetivo principal es describir el perfil de los pacientes en presencia o ausencia de eventos adversos. Para cada uno de los 2 grupos se harán las siguientes descripciones:

• Variables continuas: mínimo, 1er cuartil, mediana, 2º cuartil, máximo (si se considera útil los resultados se acompañarán de una representación gráfica: box-plot, dot-plot o violin plot)
• Variable cualitativa: frecuencia y proporción por grupo

Los objetivos secundarios son:

1. Identificar predictores de eventos adversos/complicaciones

   Se realizará una regresión logística utilizando un método de regularización (lazo, red elástica) o seleccionando un conjunto restringido de variables (3 como máximo). Dado que este análisis es exploratorio y, por lo tanto, antes de ajustar cualquier tipo de modelo de regresión, el análisis principal descrito anteriormente ayudará a comprender qué modelos se pueden ajustar, qué covariable podría o no incluirse en el modelo.

2. Correlacione los cambios en los parámetros respiratorios y hemodinámicos con los valores de presión intraabdominal

Los factores a estudiar serán los parámetros respiratorios (modo ventilatorio, presión pico, presión meseta, volumen corriente, nivel de presión soporte, frecuencia respiratoria, PEEP, FiO2, SpO2 y CO2 espirado) y hemodinámicos (presión arterial media, frecuencia cardiaca y uso de vasopresores) durante todo el procedimiento endoscópico. Se realizarán correlaciones sobre el subgrupo de pacientes que han tenido neumoperitoneo (estimación de una treintena de pacientes). Se proporcionarán los coeficientes de correlación de Pearson y Spearman así como sus intervalos de confianza al 95% para las correlaciones entre las variables continuas, las cualitativas, respectivamente. Para correlaciones entre variables continuas y cualitativas se aplicará el método de regresión logística. Las tablas de contingencia se presentarán en el caso de dos variables cualitativas.