Ureterální přístupová pochva nebo perkutánní nefrostomie během flexibilní ureteroskopie: Co je lepší?

Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie bude provedena ve fakultních nemocnicích benha na dospělých pacientech s ledvinovými a/nebo horními ureterickými kameny, kteří budou splňovat kritéria pro zařazení, do studie srovnávající použití ureterálního přístupového pouzdra a perkutánní nefrostomie při flexibilní ureteroskopii. Po vyplnění formuláře informovaného souhlasu budou pacienti náhodně zařazeni do jedné ze dvou skupin.

Skupina A: 50 pacientů bude operováno pomocí UAS při flexibilní ureteroskopii. Skupina B: 50 pacientů bude operováno pomocí PCN během flexibilní ureteroskopie.

Kritéria zařazení/vyloučení:

Kritéria pro zařazení zahrnují dospělé pacienty s konkrementy v horních ureterech a mírnou hydronefrózou nebo ledvinovými pánvovými kameny menšími než 20 mm s mírnou hydronefrózou.

Kritéria pro vyloučení zahrnují pacienty s aktivní infekcí močových cest a pacienty s nekontrolovaným koagulačním stavem.

Budou zaznamenány všechny demografické údaje pacientů týkající se věku, pohlaví, indexu tělesné hmotnosti a komorbidit. K vyloučení aktivní infekce močových cest se provádí anamnéza, fyzikální vyšetření a laboratorní vyšetření. Nekontrastní počítačová tomografie břicha a prostý rentgen břicha, takže data byla odhalena jako strana kamenů, zátěž kameny, počet kamenů, hydronefróza s jejím stupněm a Hounsfieldova jednotka.

Technika

Skupina A: flexibilní ureteroskopie a UAS. Pacienti budou umístěni do litotomické polohy v celkové anestezii a budou jim poskytnuta vhodná antibiotika. Močový měchýř a ureterální ústí budou přímo vizualizovány rigidní cystoskopií před zavedením bezpečnostního vodícího drátu, semirigidní ureteroskopie bude provedena přes druhý pracovní drát až k pánevnímu ureterálnímu spojení (PUJ) nebo tak daleko proximálně, jak je to bezpečně dosažitelné. , umožňující pasivní dilataci ureterálního ústí a močovodu. dilatace močovodu pomocí sériových dilatátorů se provádí v případě potřeby a až 14 French (Fr). Byly použity dvě velikosti UAS: COOK Medical Flexor 12/14 French (Fr) (širší) a 9,5/11,5 Fr (užší). UAS odpovídající velikosti byla poté zavedena přes drát a umístěna těsně distálně od PUJ nebo pod horní ureterický kámen pod skiaskopickým vedením. Poté provedeme flexibilní ureteroskopii pomocí flexibilního ureteroskopu Olympus URF-V2 (8,5 Fr) ke kontrole proximálního ureteru, pokud se v horní části ureteru, ledvinové pánvičky a kalichu nevyskytují konkrementy. Irigace 0,9% fyziologickým roztokem pomocí tlakového infuzního systému. Dále Holmium laserová litotrypse s holmium:YAG laserem [20 W; Lumenis (UK) Ltd., Elstree, UK] pomocí laserového vlákna 272 mikronů (Lumenis, Inc.) a/nebo extrakce kamene pomocí košíkového zařízení.

Skupina B: flexibilní ureteroskopie bez UAS a zavedení PCN. V celkové anestezii v poloze na zádech a po podání vhodného antibiotika zavede odborný intervenční radiolog transpapilárně do dolního kalichu ledviny ultrazvukem naváděný 8 Fr PCN. Močový měchýř a ureterální ústí budou přímo vizualizovány rigidní cystoskopií před zavedením bezpečnostního vodícího drátu, semirigidní ureteroskopie bude provedena přes druhý pracovní drát až k pelviureterické junkci (PUJ) nebo tak daleko proximálně, jak je to bezpečně dosažitelné, umožňující pasivní dilataci ureterického ústí a močovodu. dilataci močovodu pomocí sériových dilatátorů až do 10 Fr v případě potřeby. Poté provedeme flexibilní ureteroskopii pomocí flexibilního ureteroskopu Olympus URF-V2 (8,5 Fr) a dokončíme postup popsaný v předchozí skupině a nefrostomie je otevřena pro výplach a malé prachové částice kamenů se dostanou ven. Na konci procedury je po dobu 14 dnů ponechán dvojitý pigtailový ureterální stent. Po dokončení operace bude PCN uzavřen na 1 den a poté bude PCN katetr odstraněn.

Bude zaznamenáván operační čas, intraoperační komplikace (krvácení, perforace, nedokončení výkonu) a doby hospitalizace. Náš sledovací protokol sestával z analýzy moči, sérového kreatininu a nekontrastní počítačové tomografie v prvním měsíci po operaci, aby se zhodnotila míra bez litiázy a tvorba ureterální striktury, zvýšená hladina sérového kreatininu a UTI v období sledování. Úspěch definujeme jako nepřítomnost jakýchkoli reziduálních kamenů v ledvině nebo fragmentů kamenů menších než 2 mm. Hodnocení úspěšnosti bude 1 měsíc a 3 měsíce po zákroku.

Správa a analýza dat Kvantitativní data budou vyjádřena jako průměr a standardní odchylka. Kvalitativní údaje budou vyjádřeny jako četnosti a procenta. K posouzení statistické významnosti rozdílu mezi průměrem dvou studijních skupin bude použit nezávislý t-test. Chí kvadrát test bude použit ke zkoumání vztahu mezi kvalitativními daty. Hodnota p <0,05 je považována za významnou ve všech testech. Všechny statistiky budou prováděny pomocí SPSS verze 24 pro Windows.

Reference

1. Donaldson JF, Lardas M, Scrimgeour D, Stewart F, MacLennan S, Lam TB a kol. Systematický přehled a metaanalýza klinické účinnosti litotrypse rázovou vlnou, retrográdní intrarenální chirurgie a perkutánní nefrolitotomie pro ledvinové kameny v dolním pólu. Eur Urol. 2015;67:612-6.
2. Bozkurt OF, Resorlu B, Yildiz Y, Can CE, Unsal A. Retrográdní intrarenální chirurgie versus perkutánní nefrolitotomie při léčbě ledvinových kamenů na dolním pólu o průměru 15 až 20 mm. J Endourol. 2011; 25:1131-5.
3. Pietrow PK, Auge BK, Delvecchio FC et al (2002) Techniky k maximalizaci životnosti flexibilního ureteroskopu. Urology 60:784-788.
4. Gorin MA, Santos Cortes JA, Kyle CC et al (2015) Počáteční klinické zkušenosti s použitím ureterálních přístupových pochev v diagnostice a léčbě uroteliálního karcinomu horního traktu. Urology 78(3):523-527.
5. Guzelburc V, Guven S, Boz MY et al (2016) Intraoperační hodnocení poranění souvisejících s ureterálním přístupovým pouzdrem pomocí postureteroskopické škály lézí. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 26(1):23-26.
6. De Coninck, V.; Keller, E.X.; Rodriguez-Monsalve, M.; Audouin, M.; Doizi, S.; Traxer, O. Systematický přehled ureterálních přístupových pochev: fakta a mýty. BJU Int. 2018, 122, 959-969.
7. Huang, J.; Zhao, Z.; AlSmadi, J. K.; Liang, X.; Zhong, F.; Zeng, T.; Wu, W.; Deng, T.; Lai, Y.; Liu, L.; a kol. Použití ureterálního přístupového pouzdra během ureteroskopie: Systematický přehled a metaanalýza. PLoS ONE 2018, 13, e0193600.
8. Traxer O, Thomas A (2013) Prospektivní hodnocení a klasifikace poranění ureterální stěny v důsledku zavedení ureterálního přístupového pouzdra během retrográdní intrarenální chirurgie. J Urol 189:580-584.
9. Wright A, Williams K, Somani B et al (2015) Intrarenální tlak a irigační průtok s běžně používanými ureterickými přístupovými pochvami a nástroji. Cent Eur J Urol 68(4):434-438.
10. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Perkutánní trokarová (jehlová) nefrostomie u hydronefrózy. J Am Med Assoc 1955; 157: 891-4.
11. Bell DA, Rose SC, Starr NK, Jaffe RB, Miller FJ Jr. Perkutánní nefrostomie pro neoperativní léčbu mykotických infekcí močových cest. J Vasc Interv Radiol 1993;4:311-5
12. Mokhmalji H, Braun PM, Martinez Portillo FJ, Siegsmund M, Alken P, Kohrmann KU. Perkutánní nefrostomie versus ureterální stenty pro odvrácení hydronefrózy způsobené kameny: prospektivní, randomizovaná klinická studie. J Urol 2001;165:1088-92
13. Lyncha MF, Ansona KM, Patelb U. Perkutánní nefrostomie a zavedení ureterického stentu pro akutní renální deobstrukci založenou na konsenzu. J Clin Urol 2008;1:120-5.