Ureteral åtkomsthölje eller perkutan nefrostomi under flexibel ureteroskopi: vilket är bättre?

En prospektiv randomiserad kontrollerad studie kommer att genomföras på benhas universitetssjukhus på vuxna patienter med njursten och, eller övre ureteriska stenar som kommer att uppfylla inklusionskriterierna, kommer att delta i studien som jämför användningen av urinrörshölje och perkutan nefrostomi under flexibel ureteroskopi. Efter att ha fyllt i formuläret för informerat samtycke kommer patienterna att slumpmässigt tilldelas en av de två grupperna.

Grupp A: 50 patienter kommer att opereras med UAS under flexibel ureteroskopi. Grupp B: 50 patienter kommer att opereras med PCN under flexibel ureteroskopi.

Kriterier för inkludering/uteslutning:

Inklusionskriterier består av vuxna patienter med övre ureteriska stenar och mild hydronefros eller njurbäckensten mindre än 20 mm med mild hydronephrosis.

Exklusionskriterier inkluderar patienter med aktiv urinvägsinfektion och patienter med okontrollerad koagulerbar status.

All patientdemografi avseende ålder, kön, kroppsmassaindex och komorbiditeter kommer att registreras. Anamnes, fysisk undersökning och laboratorieundersökningar görs för att utesluta aktiv urinvägsinfektion. Kontrastfri datortomografi av buken och vanlig bukröntgen, så data visades som stensida, stenbelastning, antal stenar, hydronefros med dess grad och Hounsfield-enhet.

Metod

Grupp A: flexibel ureteroskopi och UAS. Patienterna kommer att placeras i litotomipositionen under allmän anestesi och ges lämpligt skydd mot antibiotika. Blåsan och urinrörsmynningen kommer att visualiseras direkt med stel cystoskopi innan införandet av en säkerhetsstyrtråd. En semirigid ureteroskopi kommer att utföras över en andra arbetstråd fram till bäcken-ureterisk junction (PUJ) eller så långt proximalt som säkert är möjligt , som tillåter passiv dilatation av urinrörsöppningen och urinledaren. ureteral dilatation med seriella dilatatorer utförs vid behov och upp till 14 franska (Fr). Två storlekar av UAS användes: COOK Medical Flexor 12/14 French (Fr) (bredare) och 9,5/11,5Fr (smalare). UAS av lämplig storlek sattes sedan in över tråden och placerades precis distalt om PUJ eller under den övre ureteriska stenen under fluoroskopisk vägledning. Vi utför sedan en flexibel ureteroskopi med hjälp av Olympus URF-V2 (8,5 Fr) flexibelt ureteroskop för att inspektera den proximala urinledaren om det finns övre urinrörssten, njurbäcken och kalycer för förekomst av stenar. Bevattning med 0,9 % saltlösning via ett tryckinfusionssystem. Därefter Holmium laser litotripsy med en holmium:YAG laser [20 W; Lumenis (UK) Ltd., Elstree, UK] med användning av en 272 mikron laserfiber (Lumenis, Inc.) utförs och/eller stenextraktion med en korganordning.

Grupp B: flexibel ureteroskopi utan UAS och införande av PCN. Under generell anestesi i ryggläge och ges lämplig antibiotika, kommer ultraljudsvägledd 8 Fr PCN att införas transpapillärt i nedre njurens nedre blomfot av en expert interventionsradiolog. Blåsan och urinrörsmynningen kommer att visualiseras direkt med stel cystoskopi innan införandet av en säkerhetsstyrtråd., en halvstyv ureteroskopi kommer att utföras över en andra arbetstråd fram till den pelviureteriska korsningen (PUJ) eller så långt proximalt som säkert är möjligt, möjliggör passiv dilatation av urinrörsöppningen och urinledaren. ureteral dilatation med seriella dilatatorer upp till 10 Fr vid behov. Vi utför sedan en flexibel ureteroskopi med hjälp av Olympus URF-V2 (8,5 Fr) flexibelt ureteroskop och genomför proceduren som beskrivits i föregående grupp och nefrostomi är öppen för spolning och små dammade stenpartiklar tar sig ut. I slutet av proceduren lämnas en dubbel pigtail ureteral stent i 14 dagar. När operationen är klar stängs PCN i 1 dag och sedan tas PCN-katetern bort.

Operationstid, intraoperativa komplikationer (blödning, perforation, ofullbordad procedur) och sjukhusvistelse kommer att registreras. Vårt uppföljningsprotokoll bestod av urinanalys, serumkreatinin och icke-kontrastdatortomografi under den första månaden efter operationen för att bedöma stenfria frekvenser och bildandet av urinrörsstriktur, förhöjd serumkreatininnivå och UVI under uppföljningsperioden. Vi kommer att definiera framgång som frånvaron av några rester av stenar i njuren eller stenfragment som är mindre än 2 mm. Utvärdering för framgång kommer att ske 1 månad och 3 månader efter ingreppet.

Datahantering och analys Kvantitativ data kommer att uttryckas som medelvärde och standardavvikelse. Kvalitativa data kommer att uttryckas som frekvenser och procent. Oberoende t-test kommer att användas för att bedöma den statistiska signifikansen av skillnaden mellan medelvärde för två studiegrupper. Chi square test kommer att användas för att undersöka sambandet mellan kvalitativa data. P <0,05 anses signifikant i alla tester. All statistik kommer att utföras med SPSS version 24 för Windows.

Referenser

1. Donaldson JF, Lardas M, Scrimgeour D, Stewart F, MacLennan S, Lam TB, et al. Systematisk översyn och metaanalys av den kliniska effektiviteten av chockvågslitotripsi, retrograd intrarenal kirurgi och perkutan nefrolitotomi för njurstenar med lägre pol. Eur Urol. 2015;67:612-6.
2. Bozkurt OF, Resorlu B, Yildiz Y, Can CE, Unsal A. Retrograd intrarenal kirurgi kontra perkutan nefrolitotomi vid hantering av njurstenar med lägre pol med en diameter på 15 till 20 mm. J Endourol. 2011; 25:1131-5.
3. Pietrow PK, Auge BK, Delvecchio FC et al (2002) Tekniker för att maximera det flexibla ureteroskopets livslängd. Urology 60:784-788.
4. Gorin MA, Santos Cortes JA, Kyle CC et al (2015) Initial klinisk erfarenhet av användning av ureteral access sheaths vid diagnos och behandling av övre tract urotelial carcinom. Urology 78(3):523-527.
5. Guzelburc V, Guven S, Boz MY et al (2016) Intraoperativ utvärdering av ureteral access sheath-relaterade skador med hjälp av postureteroskopisk lesionsskala. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 26(1):23-26.
6. De Coninck, V.; Keller, E.X.; Rodriguez-Monsalve, M.; Audouin, M.; Doizi, S.; Traxer, O. Systematisk genomgång av ureteral åtkomstslidor: fakta och myter. BJU Int. 2018, 122, 959-969.
7. Huang, J.; Zhao, Z.; AlSmadi, J.K.; Liang, X.; Zhong, F.; Zeng, T.; Wu, W.; Deng, T.; Lai, Y.; Liu, L.; et al. Användning av det ureterala åtkomsthöljet under ureteroskopi: En systematisk översikt och metaanalys. PLoS ONE 2018, 13, e0193600.
8. Traxer O, Thomas A (2013) Prospektiv utvärdering och klassificering av skador på urinrörsväggen till följd av införande av ett uretärskydd under retrograd intrarenal kirurgi. J Urol 189:580-584.
9. Wright A, Williams K, Somani B et al (2015) Intrarenalt tryck och irrigationsflöde med vanligt använda ureteriska åtkomstslidor och instrument. Cent Eur J Urol 68(4):434-438.
10. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Perkutan trokar (nål) nefrostomi vid hydronefros. J Am Med Assoc 1955; 157: 891-4.
11. Bell DA, Rose SC, Starr NK, Jaffe RB, Miller FJ Jr. Perkutan nefrostomi för icke-operativ hantering av svampinfektioner i urinvägarna. J Vasc Interv Radiol 1993;4:311-5
12. Mokhmalji H, Braun PM, Martinez Portillo FJ, Siegsmund M, Alken P, Kohrmann KU. Perkutan nefrostomi kontra ureterala stentar för avledning av hydronefros orsakad av stenar: en prospektiv, randomiserad klinisk prövning. J Urol 2001;165:1088-92
13. Lyncha MF, Ansona KM, Patelb U. Perkutan nefrostomi och insättning av ureterisk stent för akut njurdeobstruktion konsensusbaserad vägledning. J Clin Urol 2008;1:120-5.