Gaine d'accès urétéral ou néphrostomie percutanée lors d'une urétéroscopie flexible : quel est le meilleur ?

Une étude prospective randomisée contrôlée sera menée dans les hôpitaux universitaires de Benha sur des patients adultes présentant des calculs rénaux et/ou urétéraux supérieurs qui répondront aux critères d'inclusion participera à l'étude comparant l'utilisation de la gaine d'accès urétérale et de la néphrostomie percutanée lors d'une urétéroscopie flexible. Après avoir rempli le formulaire de consentement éclairé, les patients seront assignés au hasard à l'un des deux groupes.

Groupe A : 50 patients seront opérés à l'aide d'UAS au cours d'une urétéroscopie flexible. Groupe B : 50 patients seront opérés à l'aide de PCN au cours d'une urétéroscopie flexible.

Critères d'inclusion/exclusion :

Les critères d'inclusion sont les patients adultes présentant des calculs urétéraux supérieurs et une hydronéphrose légère ou des calculs pelviens rénaux de moins de 20 mm avec une hydronéphrose légère.

Les critères d'exclusion incluent les patients présentant une infection active des voies urinaires et les patients présentant un état coagulable non contrôlé.

Toutes les données démographiques des patients concernant l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle et les comorbidités seront enregistrées. L'anamnèse, l'examen physique et les examens de laboratoire sont effectués pour exclure une infection active des voies urinaires. Tomodensitométrie sans contraste de l'abdomen et radiographie abdominale simple, donc données révélées comme côté de la pierre, charge de pierre, nombre de pierres, hydronéphrose avec son grade et unité Hounsfield.

Technique

Groupe A : urétéroscopie flexible et UAS. Les patients seront placés en position de lithotomie sous anesthésie générale et recevront une couverture antibiotique appropriée. La vessie et l'orifice urétéral seront directement visualisés par cystoscopie rigide avant l'introduction d'un fil de guidage de sécurité., une urétéroscopie semi-rigide sera réalisée sur un deuxième fil de travail jusqu'à la jonction pelvi-urétérale (PUJ) ou aussi loin que possible en toute sécurité. , permettant une dilatation passive de l'orifice urétéral et de l'uretère. une dilatation urétérale à l'aide de dilatateurs en série est réalisée si nécessaire et jusqu'à 14 French (Fr). Deux tailles de UAS ont été utilisées : COOK Medical Flexor 12/14 French (Fr) (plus large) et 9.5/11.5Fr (plus étroit). Un UAS de taille appropriée a ensuite été inséré sur le fil et positionné juste en aval du PUJ ou sous le calcul urétéral supérieur sous guidage fluoroscopique. Nous effectuons ensuite une urétéroscopie flexible à l'aide de l'urétéroscope flexible Olympus URF-V2 (8,5 Fr) pour inspecter l'uretère proximal s'il existe un calcul urétéral supérieur, un bassinet rénal et des calices pour la présence de calculs. Irrigation avec une solution saline à 0,9 % via un système de perfusion sous pression. Ensuite, lithotritie au laser Holmium avec un laser Holmium:YAG [20 W ; Lumenis (UK) Ltd., Elstree, UK] à l'aide d'une fibre laser de 272 microns (Lumenis, Inc.) est réalisée et/ou l'extraction des calculs avec un dispositif à panier.

Groupe B : urétéroscopie flexible sans UAS et insertion de PCN. Sous anesthésie générale en décubitus dorsal et sous antibiotique approprié, un PCN de 8 Fr guidé par échographie sera inséré par voie transpapillaire dans le calice inférieur du rein par un radiologue d'intervention expert. La vessie et l'orifice urétéral seront directement visualisés par cystoscopie rigide avant l'introduction d'un fil-guide de sécurité., une urétéroscopie semi-rigide sera réalisée sur un deuxième fil de travail jusqu'à la jonction pelvi-urétérale (PUJ) ou aussi loin que possible en toute sécurité, permettant la dilatation passive de l'orifice urétéral et de l'uretère. dilatation urétérale à l'aide de dilatateurs en série jusqu'à 10 Fr si nécessaire. Nous effectuons ensuite une urétéroscopie flexible à l'aide de l'urétéroscope flexible Olympus URF-V2 (8,5 Fr) et complétons la procédure comme décrit dans le groupe précédent et la néphrostomie est ouverte pour l'irrigation et de petites particules de pierre poussiéreuses sortent. En fin d'intervention, un stent urétéral double queue de cochon est laissé pendant 14 jours. Une fois l'opération terminée, le PCN sera fermé pendant 1 jour, puis le cathéter PCN sera retiré.

Le temps opératoire, les complications peropératoires (saignement, perforation, inachèvement de la procédure) et les périodes d'hospitalisation seront enregistrés. Notre protocole de suivi consistait en une analyse d'urine, une créatinine sérique et une tomodensitométrie sans contraste au cours du premier mois après l'opération pour évaluer les taux d'absence de calculs et la formation de sténose urétérale, le taux de créatinine sérique élevé et les infections urinaires au cours de la période de suivi. Nous définirons le succès comme l'absence de tout calcul résiduel dans le rein ou de fragments de calcul de moins de 2 mm. L'évaluation du succès se fera à 1 mois et 3 mois après la procédure.

Gestion et analyse des données Les données quantitatives seront exprimées sous forme de moyenne et d'écart type. Les données qualitatives seront exprimées en fréquences et en pourcentage. Un test t indépendant sera utilisé pour évaluer la signification statistique de la différence entre la moyenne des deux groupes d'étude. Le test du chi carré sera utilisé pour examiner la relation entre les données qualitatives. Le p <0,05 est considéré comme significatif dans tous les tests. Toutes les statistiques seront réalisées à l'aide de SPSS version 24 pour Windows.

Les références

1. Donaldson JF, Lardas M, Scrimgeour D, Stewart F, MacLennan S, Lam TB, et al. Examen systématique et méta-analyse de l'efficacité clinique de la lithotripsie par ondes de choc, de la chirurgie intrarénale rétrograde et de la néphrolithotomie percutanée pour les calculs rénaux du pôle inférieur. Eur Urol. 2015;67:612-6.
2. Bozkurt OF, Resorlu B, Yildiz Y, Can CE, Unsal A. Chirurgie intrarénale rétrograde versus néphrolithotomie percutanée dans la prise en charge des calculs rénaux du pôle inférieur d'un diamètre de 15 à 20 mm. JEndourol. 2011 ; 25:1131-5.
3. Pietrow PK, Auge BK, Delvecchio FC et al (2002) Techniques pour maximiser la longévité de l'urétéroscope flexible. Urologie 60:784-788.
4. Gorin MA, Santos Cortes JA, Kyle CC et al (2015) Expérience clinique initiale avec l'utilisation de gaines d'accès urétérale dans le diagnostic et le traitement du carcinome urothélial des voies supérieures. Urologie 78(3):523-527.
5. Guzelburc V, Guven S, Boz MY et al (2016) Évaluation peropératoire des blessures liées à la gaine d'accès urétérale à l'aide de l'échelle de lésion post-urétéroscopique. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 26(1):23-26.
6. De Coninck, V.; Keller, EX ; Rodriguez-Monsalve, M.; Audouin, M.; Doizi, S.; Traxer, O. Revue systématique des gaines d'accès urétérales : Faits et mythes. BJU Int. 2018, 122, 959-969.
7. Huang, J.; Zhao, Z.; AlSmadi, J.K. ; Liang, X.; Zhong, F.; Zeng, T.; Wu, W.; Deng, T.; Lai, Y.; Liu, L.; et coll. Utilisation de la gaine d'accès urétérale pendant l'urétéroscopie : une revue systématique et une méta-analyse. PLoS ONE 2018, 13, e0193600.
8. Traxer O, Thomas A (2013) Évaluation prospective et classification des lésions de la paroi urétérale résultant de l'insertion d'une gaine d'accès urétérale lors d'une chirurgie intrarénale rétrograde. J Urol 189:580-584.
9. Wright A, Williams K, Somani B et al (2015) Pression intrarénale et débit d'irrigation avec des gaines et des instruments d'accès urétéraux couramment utilisés. Cent Eur J Urol 68(4):434-438.
10. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Néphrostomie percutanée à trocart (aiguille) dans l'hydronéphrose. J Am Med Assoc 1955;157 : 891-4.
11. Bell DA, Rose SC, Starr NK, Jaffe RB, Miller FJ Jr. Néphrostomie percutanée pour la prise en charge non opératoire des infections fongiques des voies urinaires. J Vasc Interv Radiol 1993;4:311-5
12. Mokhmalji H, Braun PM, Martinez Portillo FJ, Siegsmund M, Alken P, Kohrmann KU. Néphrostomie percutanée versus endoprothèses urétérales pour le détournement de l'hydronéphrose causée par des calculs : un essai clinique prospectif randomisé. J Urol 2001;165:1088-92
13. Lyncha MF, Ansona KM, Patelb U. Néphrostomie percutanée et insertion de stent urétéral pour une orientation consensuelle de désobstruction rénale aiguë. J Clin Urol 2008;1:120-5.