Оболочка мочеточникового доступа или чрескожная нефростомия при гибкой уретероскопии: что лучше?

Проспективное рандомизированное контролируемое исследование будет проведено в университетских больницах Бенха на взрослых пациентах с камнями в почках и/или верхних отделах мочеточника, которые будут соответствовать критериям включения, и будут участвовать в исследовании, сравнивающем использование мочеточникового интродьюсера и чрескожной нефростомии во время гибкой уретероскопии. После заполнения формы информированного согласия пациенты будут случайным образом распределены в одну из двух групп.

Группа А: 50 пациентов будут прооперированы с использованием УАС во время гибкой уретероскопии. Группа B: 50 пациентов будут прооперированы с использованием ПКН во время гибкой уретероскопии.

Критерии включения/исключения:

Критериями включения являются взрослые пациенты с камнями верхних отделов мочеточника и легким гидронефрозом или камнями почечной лоханки менее 20 мм с легким гидронефрозом.

Критерии исключения включают пациентов с активной инфекцией мочевыводящих путей и пациентов с неконтролируемой коагуляцией.

Будут зарегистрированы все демографические данные пациента относительно возраста, пола, индекса массы тела и сопутствующих заболеваний. Для исключения активной инфекции мочевыводящих путей проводят анамнез, физикальное обследование и лабораторные исследования. Бесконтрастная компьютерная томография брюшной полости и обзорная рентгенография брюшной полости, по данным которых выявляются такие данные, как сторона камня, каменная масса, количество камней, гидронефроз с его степенью и единицей Хаунсфилда.

Техника

Группа А: гибкая уретероскопия и УАС. Пациенты будут помещены в положение для литотомии под общей анестезией и должным образом защищены антибиотиками. Мочевой пузырь и устье мочеточника будут непосредственно визуализированы с помощью жесткой цистоскопии перед введением безопасного проводника. Полужесткая уретероскопия будет выполняться по второму рабочему проводнику до лоханочно-мочеточникового соединения (PUJ) или как можно дальше проксимальнее, насколько это безопасно. , что позволяет пассивно расширять устье мочеточника и мочеточник. дилатацию мочеточника серийными расширителями проводят при необходимости и до 14 французских (Fr). Использовались два размера UAS: COOK Medical Flexor 12/14 French (Fr) (шире) и 9,5/11,5Fr. (уже). Затем над проволокой ввели УАС соответствующего размера и расположили чуть дистальнее ЛМС или ниже верхнего камня мочеточника под рентгеноскопическим контролем. Затем мы выполняем гибкую уретероскопию с помощью гибкого уретероскопа Olympus URF-V2 (8,5 Fr) для осмотра проксимального отдела мочеточника на наличие камней в верхней части мочеточника, почечной лоханки и чашечек на наличие камней. Орошение 0,9% физиологическим раствором через систему инфузии под давлением. Затем гольмиевая лазерная литотрипсия гольмиевым: YAG-лазером [20 Вт; Lumenis (UK) Ltd., Элстри, Великобритания] с использованием 272-микронного лазерного волокна (Lumenis, Inc.) осуществляется и/или извлечение камней с помощью корзиночного устройства.

Группа Б: гибкая уретероскопия без УАС и введения ПКН. Под общей анестезией в положении лежа на спине и с применением соответствующего антибиотика специалист-радиолог вводит транспапиллярно 8 Fr PCN под ультразвуковым контролем в нижнюю чашечку почки. Мочевой пузырь и устье мочеточника будут непосредственно визуализированы с помощью жесткой цистоскопии перед введением безопасного проводника. Полужесткая уретероскопия будет выполняться по второму рабочему проводнику до лоханочно-мочеточникового соединения (PUJ) или как можно дальше проксимальнее, насколько это безопасно. позволяет пассивно расширить устье мочеточника и мочеточник. дилатация мочеточника серийными расширителями до 10 Fr, если это необходимо. Затем мы проводим гибкую уретероскопию с использованием гибкого уретероскопа Olympus URF-V2 (8,5 Fr) и выполняем всю процедуру, как описано в предыдущей группе, нефростома открыта для ирригации, и мелкие частицы конкрементов выходят наружу. В конце процедуры двойной мочеточниковый стент оставляют на 14 дней. После завершения операции ПКН будет закрыта на 1 день, а затем катетер ПКН будет удален.

Будет зарегистрировано время операции, интраоперационные осложнения (кровотечение, перфорация, незавершенность процедуры) и периоды госпитализации. Наш протокол последующего наблюдения состоял из анализа мочи, сывороточного креатинина и компьютерной томографии без контраста в первый месяц после операции для оценки частоты отсутствия камней и образования стриктур мочеточника, повышенного уровня сывороточного креатинина и ИМП в последующем периоде. Мы будем определять успех как отсутствие каких-либо остаточных камней в почке или фрагментов камней менее 2 мм. Оценка успеха будет через 1 месяц и через 3 месяца после процедуры.

Управление и анализ данных Количественные данные будут выражены как среднее значение и стандартное отклонение. Качественные данные будут выражены в виде частот и процентов. Независимый t-критерий будет использоваться для оценки статистической значимости разницы между средним значением двух исследовательских групп. Критерий хи-квадрат будет использоваться для изучения взаимосвязи между качественными данными. Значение p<0,05 считается значимым во всех тестах. Вся статистика будет вестись с помощью SPSS версии 24 для Windows.

Рекомендации

1. Дональдсон Дж. Ф., Лардас М., Скримджер Д., Стюарт Ф., МакЛеннан С., Лам Т.Б. и др. Систематический обзор и метаанализ клинической эффективности ударно-волновой литотрипсии, ретроградной внутрипочечной хирургии и чрескожной нефролитотомии при камнях нижнего полюса почки. Евр Урол. 2015;67:612-6.
2. Bozkurt OF, Resorlu B, Yildiz Y, Can CE, Unsal A. Ретроградная внутрипочечная хирургия по сравнению с чрескожной нефролитотомией при лечении камней нижнего полюса почки диаметром от 15 до 20 мм. Дж. Эндоурол. 2011 г.; 25:1131-5.
3. Pietrow PK, Auge BK, Delvecchio FC et al (2002) Методы увеличения срока службы гибкого уретероскопа. Урология 60:784-788.
4. Горин М.А., Сантос Кортес Дж.А., Кайл С.К. и др. (2015)Первоначальный клинический опыт использования мочеточниковых оболочек в диагностике и лечении уротелиальной карциномы верхних путей. Урология 78(3):523-527.
5. Guzelburc V, Guven S, Boz MY et al (2016)Интраоперационная оценка травм, связанных с оболочкой мочеточника, с использованием шкалы постуретероскопических повреждений. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 26(1):23-26.
6. Де Конинк, В.; Келлер, EX; Родригес-Монсальве, М.; Одуэн, М .; Дойзи, С .; Traxer, O. Систематический обзор оболочек мочеточникового доступа: факты и мифы. БЖУ Интерн. 2018, 122, 959-969.
7. Хуанг, Дж.; Чжао, З .; АльСмади, Дж. К.; Лян, X .; Чжун, Ф .; Цзэн, Т .; Ву, В .; Дэн, Т .; Лай, Ю.; Лю, Л.; и другие. Использование мочеточникового интродьюсера во время уретероскопии: систематический обзор и метаанализ. PLoS ONE 2018, 13, e0193600.
8. Traxer O, Thomas A (2013)Проспективная оценка и классификация повреждений стенки мочеточника в результате введения оболочки для доступа к мочеточнику во время ретроградной внутрипочечной хирургии. J Урол 189: 580-584.
9. Райт А., Уильямс К., Сомани Б. и др. (2015) Внутрипочечное давление и ирригационный поток с помощью обычно используемых интродьюсеров и инструментов для доступа к мочеточникам. Cent Eur J Urol 68 (4): 434-438.
10. Гудвин В.Е., Кейси В.К., Вульф В. Чрескожная троакарная (игольчатая) нефростомия при гидронефрозе. J Am Med Assoc 1955; 157: 891-4.
11. Белл Д.А., Роуз С.К., Старр Н.К., Джаффе Р.Б., Миллер Ф.Дж. Младший. Чрескожная нефростомия для консервативного лечения грибковых инфекций мочевыводящих путей. J Vasc Interv Radiol 1993; 4: 311-5
12. Мохмальджи Х., Браун П.М., Мартинес Портильо Ф.Дж., Зигсмунд М., Алкен П., Корманн К.Ю. Чрескожная нефростомия по сравнению с мочеточниковыми стентами для отведения гидронефроза, вызванного камнями: проспективное рандомизированное клиническое исследование. Дж. Урол 2001; 165: 1088-92.
13. Линча М.Ф., Ансона К.М., Пательб У. Чрескожная нефростомия и введение мочеточникового стента для острой почечной деобструкции, основанное на консенсусе. Дж. Клин Урол 2008; 1: 120-5.