Osłona dostępu do moczowodu czy przezskórna nefrostomia podczas elastycznej ureteroskopii: co jest lepsze?

Prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie zostanie przeprowadzone w szpitalach uniwersyteckich benha na dorosłych pacjentach z kamieniami nerkowymi i/lub górnego odcinka moczowodu, którzy spełnią kryteria włączenia, wezmą udział w badaniu porównującym użycie osłony dostępowej moczowodu i przezskórnej nefrostomii podczas giętkiego moczowodu. Po wypełnieniu formularza świadomej zgody pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup.

Grupa A: 50 pacjentów będzie operowanych przy użyciu UAS podczas elastycznej ureteroskopii. Grupa B: 50 pacjentów będzie operowanych PCN podczas elastycznej ureteroskopii.

Kryteria włączenia/wyłączenia:

Kryteria włączenia obejmują dorosłych pacjentów z kamieniami górnego odcinka moczowodu i łagodnym wodonerczem lub kamieniami miednicy nerkowej o średnicy mniejszej niż 20 mm z łagodnym wodonerczem.

Kryteria wykluczenia obejmują pacjentów z czynnym zakażeniem dróg moczowych oraz pacjentów z niekontrolowanym stanem krzepnięcia.

Wszystkie dane demograficzne pacjentów dotyczące wieku, płci, wskaźnika masy ciała i chorób współistniejących zostaną zarejestrowane. Wywiad, badanie fizykalne i badania laboratoryjne są wykonywane w celu wykluczenia aktywnego zakażenia dróg moczowych. Bezkontrastowa tomografia komputerowa jamy brzusznej i zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej, a więc dane ujawnione jako strona kamieni, obciążenie kamieniami, liczba kamieni, wodonercze z jego stopniem i jednostka Hounsfielda.

Technika

Grupa A: elastyczna ureteroskopia i UAS. Pacjenci zostaną umieszczeni w pozycji do litotomii w znieczuleniu ogólnym i otrzymają odpowiednią osłonę antybiotykową. Pęcherz moczowy i ujście moczowodu zostaną bezpośrednio uwidocznione za pomocą cystoskopii sztywnej przed wprowadzeniem prowadnika zabezpieczającego., półsztywna ureteroskopia zostanie przeprowadzona przez drugi drut roboczy aż do połączenia miednicy z moczowodem (PUJ) lub tak daleko proksymalnie, jak to bezpiecznie osiągalne , umożliwiając bierne poszerzenie ujścia moczowodu i moczowodu. rozszerzenie moczowodu za pomocą rozszerzaczy seryjnych przeprowadza się w razie potrzeby i do 14 francuskich (Fr). Zastosowano dwa rozmiary UAS: COOK Medical Flexor 12/14 French (Fr) (szerszy) i 9.5/11.5Fr (węższy). Następnie na prowadnik wprowadzono UAS o odpowiednim rozmiarze i umieszczono tuż dystalnie od PUJ lub poniżej górnego kamienia moczowodowego pod kontrolą fluoroskopii. Następnie wykonujemy ureteroskopię giętką za pomocą ureteroskopu giętkiego Olympus URF-V2 (8,5 Fr) w celu zbadania proksymalnego moczowodu pod kątem występowania kamieni w górnym moczowodzie, miedniczek nerkowych i kielichów pod kątem obecności kamieni. Nawadnianie 0,9% roztworem soli za pomocą systemu infuzyjnego. Następnie litotrypsja laserem holmowym laserem holmowym:YAG [20 W; Lumenis (UK) Ltd., Elstree, UK] przy użyciu włókna laserowego 272 mikronów (Lumenis, Inc.) i/lub usuwanie kamienia za pomocą koszyczka.

Grupa B: ureteroskopia elastyczna bez UAS i wprowadzenie PCN. W znieczuleniu ogólnym w pozycji leżącej i po podaniu odpowiedniego antybiotyku, specjalista radiolog interwencyjny pod kontrolą USG PCN 8 Fr przez brodawkę włoży do dolnego kielicha nerki. Pęcherz moczowy i ujście moczowodu zostaną bezpośrednio uwidocznione za pomocą cystoskopii sztywnej przed wprowadzeniem prowadnika zabezpieczającego., półsztywna ureteroskopia zostanie przeprowadzona przez drugi drut roboczy do połączenia miedniczo-moczowodowego (PUJ) lub tak daleko proksymalnie, jak to będzie bezpiecznie osiągalne, umożliwiając bierne poszerzenie ujścia moczowodu i moczowodu. rozszerzenie moczowodu za pomocą rozszerzaczy seryjnych do 10 Fr w razie potrzeby. Następnie wykonujemy ureteroskopię elastyczną przy użyciu ureteroskopu giętkiego Olympus URF-V2 (8,5 Fr) i kompletujemy procedurę opisaną w poprzedniej grupie, a nefrostomia jest otwarta do irygacji, a małe opylone cząstki kamienia wydostają się na zewnątrz. Po zakończeniu zabiegu pozostawia się stent moczowodu z podwójnym pigtailem na 14 dni. Po zakończeniu operacji PCN zostanie zamknięty na 1 dzień, a następnie usunięty zostanie cewnik PCN.

Rejestrowany będzie czas operacji, powikłania śródoperacyjne (krwawienie, perforacja, niekompletność zabiegu) oraz okresy hospitalizacji. Nasz protokół kontrolny obejmował badanie moczu, stężenie kreatyniny w surowicy i tomografię komputerową bez kontrastu w pierwszym miesiącu po operacji w celu oceny odsetka wolnych od kamieni i powstawania zwężeń moczowodu, podwyższonego poziomu kreatyniny w surowicy i ZUM w okresie obserwacji. Sukces zdefiniujemy jako brak jakichkolwiek pozostałości kamieni w nerce lub fragmentów kamieni mniejszych niż 2 mm. Ocena powodzenia nastąpi po 1 miesiącu i 3 miesiącach po zabiegu.

Zarządzanie danymi i analiza Dane ilościowe zostaną wyrażone jako średnia i odchylenie standardowe. Dane jakościowe zostaną wyrażone jako częstości i procenty. Niezależny test t zostanie wykorzystany do oceny istotności statystycznej różnicy między średnią z dwóch badanych grup. Test chi-kwadrat posłuży do zbadania zależności między danymi jakościowymi. We wszystkich testach p <0,05 uważa się za istotne. Wszystkie statystyki zostaną przeprowadzone przy użyciu SPSS w wersji 24 dla Windows.

Bibliografia

1. Donaldson JF, Lardas M, Scrimgeour D, Stewart F, MacLennan S, Lam TB i in. Przegląd systematyczny i metaanaliza skuteczności klinicznej litotrypsji falą uderzeniową, wstecznej chirurgii wewnątrznerkowej i przezskórnej nefrolitotomii w przypadku kamieni nerkowych dolnego bieguna. Eur Urol. 2015;67:612-6.
2. Bozkurt OF, Resorlu B, Yildiz Y, Can CE, Unsal A. Wsteczna chirurgia wewnątrznerkowa a nefrolitotomia przezskórna w leczeniu kamieni nerkowych dolnego bieguna o średnicy od 15 do 20 mm. J Endourol. 2011; 25:1131-5.
3. Pietrow PK, Auge BK, Delvecchio FC i in. (2002) Techniki maksymalizacji trwałości elastycznego ureteroskopu. Urologia 60:784-788.
4. Gorin MA, Santos Cortes JA, Kyle CC i wsp. (2015) Wstępne doświadczenie kliniczne z zastosowaniem osłonek dostępu moczowodu w diagnostyce i leczeniu raka urotelialnego górnych dróg oddechowych. Urologia 78(3):523-527.
5. Guzelburc V, Guven S, Boz MY i wsp. (2016) Śródoperacyjna ocena urazów związanych z osłonką dostępową moczowodu przy użyciu skali uszkodzeń po moczowodzie. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 26(1):23-26.
6. De Coninck, V.; Keller, EX; Rodriguez-Monsalve, M.; Audouin, M.; Doizi, S.; Traxer, O. Systematyczny przegląd osłon dostępu do moczowodów: fakty i mity. BJU Int. 2018, 122, 959-969.
7. Huang, J.; Zhao, Z.; AlSmadi, JK; Liang, X.; Zhong, F.; Zeng, T.; Wu, W.; Deng, T.; Lai, Y.; Liu, L.; i in. Zastosowanie osłony dostępowej moczowodu podczas ureteroskopii: przegląd systematyczny i metaanaliza. PLoS ONE 2018, 13, e0193600.
8. Traxer O, Thomas A (2013) Prospektywna ocena i klasyfikacja uszkodzeń ściany moczowodu w wyniku założenia koszulki dostępowej moczowodu podczas wstecznej operacji wewnątrznerkowej. J Urol 189:580-584.
9. Wright A, Williams K, Somani B i wsp. (2015) Ciśnienie wewnątrznerkowe i przepływ irygacyjny za pomocą powszechnie stosowanych koszulek i narzędzi do moczowodów. Cent Eur J Urol 68(4):434-438.
10. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Przezskórna trokar (igła) nefrostomia w wodonerczu. J Am Med Assoc 1955;157: 891-4.
11. Bell DA, Rose SC, Starr NK, Jaffe RB, Miller FJ Jr. Przezskórna nefrostomia w nieoperacyjnym leczeniu zakażeń grzybiczych dróg moczowych. J Vasc Interv Radiol 1993;4:311-5
12. Mokhmalji H, Braun PM, Martinez Portillo FJ, Siegsmund M, Alken P, Kohrmann KU. Przezskórna nefrostomia a stenty moczowodu w celu odwrócenia wodonercza spowodowanego przez kamienie: prospektywne, randomizowane badanie kliniczne. J Urol 2001;165:1088-92
13. Lyncha MF, Ansona KM, Patelb U. Przezskórna nefrostomia i wprowadzenie stentu moczowodu w celu uzyskania konsensusu w zakresie ostrego udrażniania nerek. J Clin Urol 2008;1:120-5.