Erytropoetinový gel jako doplněk k apikálně umístěnému laloku s rozštěpenou tloušťkou při augmentaci připojené gingivy

Gingiva je anatomicky rozdělena na tři části: marginální, připojenou a mezizubní. Připojená gingiva, jak ji definuje Orban, je část gingivy, která je pevně připojena k podložnímu zubu a kosti a je tečkovaná na povrchu.

Od základny gingivální štěrbiny k mukogingiválnímu spojení leží připojená gingiva, která je pevnou pružnou součástí gingivy. Prostřednictvím pojivové tkáně těsně přilne k periostálním tkáním alveolární kosti. Ke stabilizaci okrajové gingivy a odolnosti vůči vnějším poškozením je nutná adekvátní zóna připevněné gingivy.

Lang v roce 1972 navrhl, že periodontální tkáně vyžadují alespoň 2 mm připojené gingivy, aby si udržely své zdraví a přežily funkční tlaky žvýkání a čištění zubů. Gingivální recesi může zhoršit nedostatečná šířka nebo tloušťka připojené gingivy.

Bylo popsáno mnoho chirurgických postupů, jako jsou apikálně umístěné laloky, štěpy pojivové tkáně a volné gingivální štěpy, aby se zvětšila šířka připojené gingivy.

Apikálně umístěný lalok byl jednou ze strategií, která umožnila chirurgům zachovat a rozšířit šířku připojené gingivy. Jsou provedeny dva vertikální řezy, aby se uvolnil chlopeň dásně a alveolární sliznice v plné tloušťce. Gingiva, alveolární sliznice, periost a všechny struktury v této chlopni jsou všechny posunuty apikálně a přišity na místo tak, aby okraj chlopně pouze pokrýval alveolární hřebeny. Při tomto chirurgickém zákroku hrozilo riziko resorpce hřebenové kosti a další ztráta úponu.

Carnio zavedl v roce 1999 modifikovaný přístup ke snížení možnosti recese a ztráty přichycení spojené s tradiční apikálně umístěnou chlopní. Lapka s dělenou tloušťkou použitá v této technice se liší od originálu v tom, že koronální aspekt keratinizované tkáně není oddělen od zubu.

Je to užitečná metoda pro zvětšení šířky připojené gingivy odkrytím periostu v oblasti, kde je potřeba augmentace gingivy. Protože zde není žádná patrová dárcovská tkáň, tato částečná tloušťka chlopně snižuje nebezpečí recese a úbytku kostní hmoty, má nízkou morbiditu a má předvídatelnou barevnou shodu tkáně. Operační místo je zcela obklopeno keratinizovanou tkání, která působí jako zdroj keratinizovaných tkáňových buněk.

Sekundární záměrné hojení probíhá tak, že prochází čtyřmi fázemi: tvorba krevní sraženiny, zánět, tvorba granulační tkáně a epitelizace. Vytvořená krevní sraženina obsahuje velké množství mikroorganismů, které jsou fagocytovány polymorfními jadernými leukocyty, které migrují do oblasti ve velkém počtu. Makrofágy se množí, pohlcují červené krvinky a rozpouštějí PMN. Během hojení je zdrojem granulační tkáně zadržené periostální pojivo, periodontální vazivo a okolní gingivální tkáně a sliznice. Epiteliální buňky začnou migrovat z okolních tkání. Tyto buňky se pohybují podél fibrinové sítě. Může trvat až 14 dní, než dojde k povrchové epitelizaci.

Apikálně umístěná chlopeň v dělené tloušťce má několik výhod oproti jiným postupům, včetně nízké morbidity v důsledku chybějícího druhého místa chirurgického zákroku, menší manipulace s tkání, rychlejšího operačního času, dobré shody barev, dobré estetiky a bez rizika pooperační recese. Klíčovou nevýhodou tohoto postupu je to, že klinicky musí být přítomno alespoň 0,5 mm přichycené gingivy, aby rána byla zcela obalena keratinizovanou tkání, což napomáhá produkci keratinizované tkáně v místě chirurgického zákroku.

Erytropoetin (EPO) je glykoproteinový hormon produkovaný převážně ledvinami, který reguluje syntézu červených krvinek. Zralý protein je tvořen 165-aminokyselinovým polypeptidovým řetězcem, který je vysoce glykosylován na třech N-vázaných a jednom O-vázaných glykosylačních místech, což vede k molekulové hmotnosti 30-34 kDa.

EPO je pleiotropní faktor s antiapoptickými a cytoprotektivními vlastnostmi v různých tkáních. Receptory EPO byly nalezeny na různých buňkách, včetně fibroblastů, makrofágů, žírných buněk a melanocytů. EPO zvyšuje produkci vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) a urychluje angiogenezi, tvorbu granulační tkáně a procesy tvorby kolagenu v dermis.

U akutního i chronického poškození tkáně se ukázalo, že erytropoetin má regenerační účinky. EPO podporuje hojení a obnovu funkce inhibicí prozánětlivých cytokinů, jako je TNF-a, IL-1 p, IL-6, IL-12 a IL-23 na lokální úrovni. Americký úřad pro potraviny a léčiva (FDA) schválil rekombinantní lidský erytropoetin (EPO) pro léčbu anémie u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a anémií související s chemoterapií. Nejenže snižuje tvorbu reaktivních forem kyslíku a membránové lipidové peroxidázy, ale také inhibuje syntézu prozánětlivých cytokinů.

V roce 2017 Hosseinjani a spol. zkoumali účinky ústní vody EPO (50 IU/ml, 15 ml čtyřikrát denně) na hojení orální mukositidy v randomizované kontrolované klinické studii. Ústní voda snížila závažnost a trvání lézí orální mukositidy.

V roce 2018 Yaghobee prokázal, že aplikace EPO na chirurgické palatinální rány má hojivý účinek. Protože bazální buňky ústní sliznice také exprimují erytropoetinové receptory, mělo se za to, že topická léčba erytropoetinem je užitečná při léčbě orálních lézí. 4000 IU EPO bylo smícháno s 1 ml 3% hydroxyethylcelulózy za vzniku gelů obsahujících EPO.

Ačkoli lokální terapie ústní vodou zlepšila hojení lézí orální mukositidy, anatomické rysy úst a mycí účinek slin v dutině ústní vedou ke krátké retenční době ústních vod a jiných konvenčních tekutých lékových forem, což má za následek krátkodobý účinek a nízkou terapeutickou účinnost aktivních léků.

Pro svou jedinečnou charakteristiku přechodu sol-gel v reakci na environmentální podněty, jako je teplota, pH nebo iontová síla, vzbudily hydrogely citlivé na životní prostředí zájem o dodávání léčiv a další biologické sektory. Díky tomu mohou být tyto hydrogely snadno dodávány jako roztok, který po podání velmi rychle bobtná a geluje. Díky snížené frekvenci podávání léků bude mít takto vytvořený gel výhodu delšího uvolňování léku v okolním médiu, což zvýší komplianci pacienta.

Byla provedena randomizovaná kontrolovaná studie ke stanovení bezpečnosti a účinnosti topického gelu obsahujícího EPO jako doplňkové terapie ke standardní péči (SOC) při léčbě diabetických vředů na nohou. Po každodenní léčbě DFU gelem obsahujícím EPO nebyly pozorovány žádné vedlejší účinky. Pro léčbu DFU může být místní EPO bezpečnou a účinnou možností.

Kombinace erytropoetinového gelu na apikálně umístěnou chlopeň ve snaze využít její regenerační a hojivé schopnosti je dobrým bodem výzkumu. Při měření účinku gelu na keratinizaci tkáně, přidružené gingivální zesílení a kontrola pooperační bolesti je naším předmětem zájmu.