Gel de eritropoietina como adjuvante para retalho de espessura parcial posicionado apicalmente no aumento da gengiva inserida

A gengiva é dividida anatomicamente em três partes: marginal, inserida e interdental. A gengiva inserida, conforme definido por Orban, é a parte da gengiva que está firmemente aderida ao dente e ao osso subjacentes e é pontilhada na superfície.

Da base do sulco gengival até a junção mucogengival, encontra-se a gengiva aderida, que é o componente resiliente firme da gengiva. Através do tecido conjuntivo, está intimamente aderido aos tecidos periosteais subjacentes do osso alveolar. Para estabilizar a gengiva marginal e resistir a danos externos, é necessária uma zona adequada de gengiva inserida.

Lang propôs em 1972 que os tecidos periodontais requerem pelo menos 2 mm de gengiva inserida para manter sua saúde e sobreviver às pressões funcionais da mastigação e limpeza dos dentes. A recessão gengival pode ser exacerbada pela largura ou espessura insuficiente da gengiva inserida.

Muitos procedimentos cirúrgicos, como retalhos posicionados apicalmente, enxertos de tecido conjuntivo e enxertos gengivais livres, foram descritos para aumentar a largura da gengiva inserida.

O retalho posicionado apicalmente foi uma das estratégias que permitiu aos cirurgiões preservar e estender a largura da gengiva inserida. Duas incisões verticais são feitas para liberar um retalho completo de espessura total da gengiva e da mucosa alveolar. A gengiva, a mucosa alveolar, o periósteo e todas as estruturas dentro deste retalho são deslocadas apicalmente e suturadas no lugar de modo que a margem do retalho cubra apenas as cristas alveolares. Com esse procedimento cirúrgico, havia risco de reabsorção da crista óssea e perda adicional de inserção.

Carnio introduziu uma abordagem modificada em 1999 para diminuir a possibilidade de recessão e perda de inserção associada ao tradicional retalho posicionado apicalmente. O retalho de espessura parcial usado nesta técnica difere do original em que o aspecto coronal do tecido queratinizado não é separado do dente.

É um método útil para aumentar a largura da gengiva inserida, expondo o periósteo na área onde o aumento gengival é necessário. Como não há tecido doador palatino, essa elevação de retalho de espessura parcial reduz o perigo de recessão e perda óssea crestal, tem baixa morbidade e tem uma correspondência previsível de cor de tecido. O sítio cirúrgico é completamente envolvido por tecido queratinizado, que atua como fonte de células teciduais queratinizadas.

A cicatrização por segunda intenção ocorre passando por quatro estágios: formação do coágulo sanguíneo, inflamação, formação do tecido de granulação e epitelização. O coágulo sanguíneo formado contém grande número de microorganismos que são fagocitados por leucócitos nucleares polimorfos que migram para a área em grande número. Os macrófagos se multiplicam, englobando as hemácias e dissolvendo os PMNs. Durante a cicatrização, a fonte do tecido de granulação é o tecido conjuntivo periosteal retido, o ligamento periodontal, os tecidos gengivais circundantes e a mucosa de revestimento. As células epiteliais começam a migrar dos tecidos circundantes. Essas células se movem ao longo de uma rede de fibrina. Pode levar até 14 dias para ocorrer a epitelização da superfície.

O retalho de espessura parcial posicionado apicalmente tem várias vantagens sobre outros procedimentos, incluindo baixa morbidade devido à falta de um segundo sítio cirúrgico, menor manuseio do tecido, tempo operatório mais rápido, boa combinação de cores, boa estética e nenhum risco de recessão pós-operatória. Uma desvantagem importante desse procedimento é que pelo menos 0,5 mm de gengiva inserida deve estar presente clinicamente para que a ferida seja completamente envolvida por tecido queratinizado, o que ajuda na produção de tecido queratinizado no local cirúrgico.

A eritropoietina (EPO) é um hormônio glicoproteico produzido predominantemente pelo rim que regula a síntese de glóbulos vermelhos. A proteína madura é composta por uma cadeia polipeptídica de 165 aminoácidos altamente glicosilada em três sítios de glicosilação ligados a N e um ligado a O, resultando em uma massa molecular de 30-34 kDa.

A EPO é um fator pleiotrópico com propriedades anti-apoptóticas e citoprotetoras em uma variedade de tecidos. Os receptores de EPO foram encontrados em uma variedade de células, incluindo fibroblastos, macrófagos, mastócitos e melanócitos. A EPO aumenta a produção do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e acelera os processos de angiogênese, criação de tecido de granulação e formação de colágeno na derme.

Em lesões teciduais agudas e crônicas, a eritropoietina demonstrou ter efeitos restauradores. A EPO promove a cicatrização e a restauração da função ao inibir as citocinas pró-inflamatórias, como TNF-α, IL-1 β, IL-6, IL-12 e IL-23 em nível local. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou a eritropoetina humana recombinante (EPO) para o tratamento da anemia em pacientes com doença renal crônica e anemia associada à quimioterapia. Ele não apenas diminui a formação de espécies reativas de oxigênio e peroxidase lipídica de membrana, mas também inibe a síntese de citocinas pró-inflamatórias.

Em 2017, Hosseinjani et al. investigaram os efeitos do enxaguatório bucal com EPO (50 UI/ml, 15 ml quatro vezes ao dia) na cicatrização da mucosite oral em um ensaio clínico randomizado controlado. O enxaguatório bucal diminuiu a gravidade e a duração das lesões de mucosite oral.

Em 2018, Yaghobee mostrou que a aplicação de EPO em feridas palatinas cirúrgicas teve um efeito cicatrizante. Como as células basais da mucosa oral também expressam receptores de eritropoetina, o tratamento tópico com eritropoetina foi considerado útil no tratamento de lesões orais. 4.000 UI de EPO foram misturados com 1 mL de 3 por cento de hidroxi etil celulose para fazer géis contendo EPO.

Embora a terapia local para bochechos tenha melhorado a cicatrização de lesões de mucosite oral, as características anatômicas da boca e o efeito de lavagem da saliva na cavidade oral resultam em um curto tempo de retenção para bochechos e outras formas farmacêuticas líquidas convencionais, resultando em um efeito de curta duração e baixa eficácia terapêutica dos medicamentos ativos.

Por sua característica única de transição sol-gel em resposta a estímulos ambientais, como temperatura, pH ou força iônica, os hidrogéis responsivos ao meio ambiente despertaram o interesse na administração de medicamentos e em outros setores biológicos. Como resultado, esses hidrogéis podem ser facilmente fornecidos como uma solução que incha e gelifica muito rapidamente após a administração. Devido à frequência reduzida de administração do medicamento, o gel assim formado terá a vantagem de maior liberação do medicamento no meio circundante, o que aumentará a adesão do paciente.

Um estudo randomizado controlado foi conduzido para determinar a segurança e eficácia de um gel tópico contendo EPO como terapia adicional ao tratamento padrão (SOC) no tratamento de úlceras de pé diabético. Após o tratamento diário de DFUs com o gel contendo EPO, nenhum efeito colateral foi observado. Para o tratamento de DFUs, a EPO tópica pode ser uma opção segura e eficaz.

A combinação de gel de eritropoietina no retalho de espessura parcial posicionado apicalmente na tentativa de se beneficiar de sua capacidade regenerativa e cicatrizante é um bom ponto de pesquisa. Medir o efeito do gel na queratinização do tecido, ganho de gengiva inserida e controle da dor pós-operatória é o nosso ponto de preocupação.