Erytropoëtine-gel als aanvulling op apicaal gepositioneerde flap met gespleten dikte ter vergroting van aangehecht tandvlees

Het tandvlees is anatomisch verdeeld in drie delen: marginaal, aangehecht en interdentaal. Aangehecht tandvlees, zoals gedefinieerd door Orban, is het deel van het tandvlees dat stevig is bevestigd aan de onderliggende tand en het bot en op het oppervlak is gestippeld.

Vanaf de basis van de gingivale spleet tot aan de mucogingivale overgang, ligt de aangehechte gingiva, het stevige, veerkrachtige bestanddeel van de gingiva. Door middel van bindweefsel is het nauw gehecht aan de onderliggende periosteale weefsels van alveolair bot. Om de marginale gingiva te stabiliseren en externe schade te weerstaan, is een adequate zone van aangehechte gingiva vereist.

Lang stelde in 1972 voor dat parodontale weefsels ten minste 2 mm aangehecht tandvlees nodig hebben om hun gezondheid te behouden en de functionele druk van kauwen en tandenpoetsen te overleven. Gingivarecessie kan worden verergerd door onvoldoende breedte of dikte van aangehecht tandvlees.

Er zijn veel chirurgische procedures beschreven, zoals apicaal geplaatste flappen, bindweefseltransplantaten en vrije tandvleestransplantaten, om de breedte van aangehecht tandvlees te vergroten.

De apicaal gepositioneerde flap was een van de strategieën waarmee chirurgen de breedte van aangehecht tandvlees konden behouden en verlengen. Er worden twee verticale incisies gemaakt om een ​​volledige flap van tandvlees en alveolaire mucosa los te maken. De gingiva, het alveolaire slijmvlies, het periosteum en alle structuren binnen deze flap worden allemaal apicaal verschoven en op hun plaats gehecht zodat de rand van de flap net de alveolaire toppen bedekt. Bij deze chirurgische ingreep bestond het risico van crestale botresorptie en bijkomend aanhechtingsverlies.

Carnio introduceerde in 1999 een gewijzigde benadering om de kans op recessie en verlies van aanhechting geassocieerd met de traditionele apicaal geplaatste flap te verminderen. De split-thickness flap die in deze techniek wordt gebruikt, verschilt van het origineel doordat het coronale aspect van het verhoornde weefsel niet gescheiden is van de tand.

Het is een nuttige methode om de breedte van aangehecht tandvlees te vergroten door het periost bloot te leggen in het gebied waar tandvleesvergroting nodig is. Omdat er geen palatinaal donorweefsel is, vermindert deze verhoging van de gedeeltelijke dikte van de flap het gevaar van recessie en crestaal botverlies, heeft het een lage morbiditeit en heeft het een voorspelbare weefselkleurovereenkomst. De operatieplaats is volledig omgeven door verhoornd weefsel, dat fungeert als een bron van verhoornde weefselcellen.

Secundaire intentiegenezing vindt plaats door vier stadia te doorlopen: vorming van bloedstolsels, ontsteking, vorming van granulatieweefsel en epithelisatie. Het gevormde bloedstolsel bevat grote aantallen micro-organismen die worden gefagocyteerd door polymorfe nucleaire leukocyten die in grote aantallen naar het gebied migreren. Macrofagen vermenigvuldigen zich, verzwelgen RBC's en lossen PMN's op. Tijdens genezing is de bron van granulatieweefsel het achtergebleven periostale bindweefsel, het parodontale ligament en de omringende tandvleesweefsels en slijmvliesbekleding. Epitheelcellen beginnen te migreren vanuit de omliggende weefsels. Deze cellen bewegen langs een fibrinenetwerk. Het kan tot 14 dagen duren voordat oppervlakte-epithelisatie optreedt.

De apicaal gepositioneerde flap met gedeelde dikte heeft verschillende voordelen ten opzichte van andere procedures, waaronder lage morbiditeit vanwege het ontbreken van een tweede operatieplaats, minder weefselbehandeling, snellere operatietijd, goede kleurovereenkomst, goede esthetiek en geen risico op postoperatieve recessie. Een belangrijk nadeel van deze procedure is dat er klinisch ten minste 0,5 mm aangehecht tandvlees aanwezig moet zijn om de wond volledig te omringen door verhoornd weefsel, wat helpt bij de productie van verhoornd weefsel op de plaats van de operatie.

Erytropoëtine (EPO) is een glycoproteïnehormoon dat voornamelijk door de nieren wordt geproduceerd en dat de synthese van rode bloedcellen reguleert. Het rijpe eiwit bestaat uit een polypeptideketen van 165 aminozuren die in hoge mate is geglycosyleerd op drie N-gekoppelde en één O-gekoppelde glycosyleringsplaats, resulterend in een molecuulmassa van 30-34 kDa.

EPO is een pleiotrope factor met anti-apoptotische en cytoprotectieve eigenschappen in verschillende weefsels. EPO-receptoren zijn gevonden op een verscheidenheid aan cellen, waaronder fibroblasten, macrofagen, mestcellen en melanocyten. EPO stimuleert de productie van vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) en versnelt de angiogenese, de aanmaak van granulatieweefsel en de vorming van collageen in de dermis.

Bij zowel acuut als chronisch weefselletsel is aangetoond dat erytropoëtine herstellende effecten heeft. EPO bevordert genezing en functieherstel door pro-inflammatoire cytokines zoals TNF-α, IL-1 β, IL-6, IL-12 en IL-23 op lokaal niveau te remmen. De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft recombinant humaan erytropoëtine (EPO) goedgekeurd voor de behandeling van bloedarmoede bij patiënten met chronische nierziekte en met chemotherapie geassocieerde bloedarmoede. Het vermindert niet alleen de vorming van reactieve zuurstofspecies en membraanlipideperoxidase, maar remt ook de synthese van pro-inflammatoire cytokines.

In 2017 hebben Hosseinjani et al. onderzocht de effecten van EPO-mondwater (50 IE/ml, 15 ml vier keer per dag) op de genezing van orale mucositis in een gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie. Het mondwater verminderde de ernst en de duur van de laesies van orale mucositis.

In 2018 toonde Yaghobee aan dat het aanbrengen van EPO op chirurgische palatinale wonden een genezend effect had. Omdat de basale cellen van het mondslijmvlies ook erytropoëtinereceptoren tot expressie brengen, werd gedacht dat topische behandeling met erytropoëtine nuttig was bij de behandeling van orale laesies. 4.000 IU EPO werd gemengd met 1 ml 3 procent hydroxylethylcellulose om EPO-bevattende gels te maken.

Hoewel lokale therapie met mondwater de genezing van laesies van orale mucositis verbeterde, resulteren de anatomische kenmerken van de mond en het wassende effect van speeksel in de mondholte in een korte retentietijd voor mondwater en andere conventionele vloeibare doseringsvormen, wat resulteert in een kortdurend effect en lage therapeutische werkzaamheid van actieve medicijnen.

Vanwege hun unieke kenmerk van sol-gel-overgang als reactie op omgevingsstimuli zoals temperatuur, pH of ionsterkte, hebben op het milieu reagerende hydrogels belangstelling gewekt voor medicijnafgifte en andere biologische sectoren. Hierdoor kunnen deze hydrogels gemakkelijk worden geleverd als een oplossing die na toediening zeer snel opzwelt en geleert. Vanwege de verminderde frequentie van medicijntoediening, zal de zo gevormde gel het voordeel hebben van een langere medicijnafgifte in het omringende medium, wat de therapietrouw van de patiënt zal vergroten.

Er is een gerandomiseerde, gecontroleerde studie uitgevoerd om de veiligheid en werkzaamheid te bepalen van een topische EPO-bevattende gel als aanvullende therapie bij de standaardzorg (SOC) bij de behandeling van diabetische voetulcera. Na dagelijkse behandeling van DFU's met de EPO-bevattende gel werden geen bijwerkingen waargenomen. Voor de behandeling van DFU's kan topisch EPO een veilige en effectieve optie zijn.

De combinatie van erytropoëtine-gel op de apicaal gepositioneerde flap met gespleten dikte in een poging te profiteren van het regeneratieve en genezende vermogen ervan, is een goed onderzoekspunt. Het meten van het effect van de gel op weefselverhoorning, aanhechtende tandvleesgroei en het beheersen van postoperatieve pijn is ons punt van zorg.