Index úrovně nocicepce jako verbální nástroj bolesti u dětí

Index nocicepce (NOL) je jedním z monitorů nocicepce a vyniká mezi ostatními svým víceparametrovým hodnocením. Generuje se z pěti různých parametrů (srdeční frekvence, variabilita srdeční frekvence, úroveň kožní vodivosti, amplituda fotopletysmografické vlny, počet fluktuací kožní vodivosti a jejich časové derivace). Navíc je svým designem prstové sondy připojené k neinvazivnímu kontinuálnímu monitoru nocicepce vhodnější zejména pro dětské pacienty. Přestože byl tento monitor validován pro rozlišení škodlivého podnětu s vysokou přesností, v poslední době se začaly v klinické praxi prokazovat jeho účinky na peroperační léčbu bolesti. Důležitější je, že dosud nebyla provedena žádná studie o využití monitorování NOL v léčbě bolesti u dětských pacientů.

Studie je navržena jako jednoduše zaslepená, prospektivní studie po schválení naší Institucionální etickou komisí (dokument č.: 211-2022) a plánuje se alokace 60 pacientů (2 skupiny; alokace 1:1; n=30) po obdržení písemných informací souhlas rodičů. Pro tuto studii jsou způsobilé děti ve věku do 6 let, u kterých je plánována ortopedická operace pro zlomeninu končetiny nebo nervosvalové a kostní deformity. Kritéria vyloučení jsou odmítnutí účasti ve studii; předčasný porod v anamnéze; známý metabolický syndrom; alergie na léky používané v rámci protokolu studie; snížená funkce jater nebo ledvin; diagnostikovaná mentální retardace.

Randomizace pacientů Randomizace je navržena se skrytou neprůhlednou obálkou v poměru 1:1 do 2 skupin (n=30): kontrolní skupina (skupina A) a studijní skupina (skupina B). Před zahájením studie připraví nezávislý anesteziolog 60 obálek, z nichž každá bude obsahovat jméno jedné skupiny. Když jsou splněna kritéria pro zařazení/vyloučení, v den operace anesteziolog vybere jednu obálku na operačním sále, aby použil navržený protokol pro každou skupinu. Data získaná při klinickém sledování budou shromažďována nezávislým anesteziologem, který je zaslepený vůči skupinám a protokolu používanému na operačním sále.

Anestézie, intervence a postintervenční sledování Po standardním sledování začne úvod do celkové anestezie sevofluranem 4-6% podaným přes obličejovou masku. Následně po intravenózní (IV) kanylaci 2 mcg/kg fentanylu; 0,05 mg/kg midazolamu; 1-2,5 mg/kg propofolu; Bude podáno 0,6 mg/kg rokuronia a bude provedena orotracheální intubace. Jakmile je randomizace uzavřena, aby se rozhodlo o skupině pacienta, skupina A dostane 15 mg/kg (IV) paracetamolu a 0,05 mg/kg morfinu (IV). Pro jednou bude monitorování NOL aplikováno 30 minut před probuzením pacienta, aby se vyhodnotila standardní léčba bolesti a pokud je hodnota NOL vyšší než 25; K zajištění adekvátní analgezie pro všechny pacienty ve studii budou přidány bolusové dávky 0,025 mg/kg morfinu (IV) (maximální celková intraoperační dávka je 0,5 mg/kg (IV)). Naopak pacienti ve skupině B budou mít NOL monitoring od začátku po celou dobu operace. Jako protokol pro zvládání bolesti, kromě standardních 15 mg/kg (IV) paracetamolu, budou aplikovány bolusové dávky 0,025 mg/kg morfinu (IV), pokud jsou pouze intraoperační hodnoty NOL vyšší než 25 (závěr je hodnotný, pouze pokud zůstane nad 25 pro alespoň jednu minutu). Pooperační bolest byla hodnocena pomocí skóre behaviorální bolesti FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) na jednotce pooperační péče, 6. 12. a 24. hodinu po operaci. Tentýž anesteziolog, který je slepý ke studijním skupinám, provede všechna hodnocení podle přesné standardizace. Všem dětem bude předepsán paracetamol 15 mg/kg (IV) čtyřikrát denně. Pokud bylo skóre bolesti rovné nebo vyšší než 4, bude intravenózně podán tramadol 1 mg/kg jako záchranné analgetikum. Bude zaznamenáno množství celkového intraoperačního morfinu a pooperační spotřeba záchranných analgetik spolu s hodnotami NOL a skóre FLACC.