(POCUS) Jako nástroj včasného screeningu pro diagnostiku zlomenin lebky u dětí

Trauma je definováno jako fyzické zranění z vnějšího zdroje. Navzdory celosvětovým zlepšením traumatických systémů je trauma i nadále jednou z hlavních příčin úmrtí a invalidity ve všech věkových skupinách, zejména v mladých a středních věkových skupinách. Trauma hlavy může vést ke zlomeninám lebky, které jsou častou příčinou morbidity a mortality děti. Na oddělení dětské pohotovosti (PED) a primární péče je velký tok prezentací. Děti jsou náchylnější k úrazům hlavy a zlomeninám lebky než dospělí. Velikost hlavy dítěte je v kojeneckém věku přibližně 18 % celkového povrchu těla. Ve srovnání s lebkou dospělého je lebka dítěte tenčí a poddajnější, a tak poskytuje menší ochranu mozku. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí v USA oznámila v roce 2016 749 000 návštěv ED kvůli poranění hlavy u dětí mladších 15 let. Jeden Až 8 % dětí ve věku 3-17 let.

Příčiny poranění hlavy a zlomenin lebky lze rozdělit na náhodná a nenáhodná poranění. Obvykle jsou zranění hlavy způsobena pádem. Dalšími příčinami mohou být nehody motorových vozidel (MVA), zranění související se sportem nebo jiné přímé údery do hlavy. Občas se u novorozenců mohou objevit depresivní „pingpongové“ zlomeniny v důsledku poranění při porodu. Naštěstí lze většinu (80 % až 90 %) poranění hlavy klasifikovat jako lehká. Velmi málo poranění je život ohrožujících nebo vyžaduje neurochirurgický zásah. Incidence zlomenin lebky u dětí po poranění hlavy se pohybuje od 2 % do 20 % a pro přesnější míru incidence a prevalence jsou zapotřebí další epidemiologické studie.

Zlomeniny lebky jsou častější u dětí mladších 2 let po úrazu hlavy. Zlomenina kalvária (čepice lebky) je častější než zlomenina na spodině lebeční. Zlomeniny lebky mohou způsobit mnoho komplikací, jako je poškození kůže, poranění měkkých tkání, zlomeniny kostí a poranění mozkové tkáně, která jsou známá jako traumatická poranění mozku. Traumatické poranění mozku (TBI), které je definováno jako narušení normální funkce mozku, může zahrnovat dospělé i děti, ale jeho patofyziologie a léčba jsou u dětí odlišné.

Při zlomenině lebky je dura mater náchylná k poškození. Durální tržná rána je běžná u diastatických zlomenin lebky a měla by být diagnostikována kvůli svým komplikacím.

CT sken hlavy, metoda založená na rentgenovém záření, se široce používá k diagnostice zlomenin lebky a TBI. Děti jsou citlivější na ionizující záření a relativní riziko rakoviny je u nich vyšší. Identifikace zlomenin lebky u dětí je klinicky relevantní, protože tyto zlomeniny mohou vyžadovat chirurgický zákrok bez ohledu na přítomnost TBI. Zlomeniny lebky mohou být spojeny s nenáhodným traumatem a lékaři by měli tuto potenciální souvislost vždy zvážit. Kromě toho mohou zlomeniny lebky vyžadovat další sledování, protože lineární zlomeniny mohou u dětí predisponovat k neobvyklým, ale závažným komplikacím, jako jsou expandující zlomeniny nebo leptomeningeální cysty. Klinici musí zvážit riziko zmeškání klinicky významné zlomeniny lebky a potenciálně souvisejícího TBI a rizika spojená s prováděním CT (tj. karcinogenní účinek a následné změny kognitivní funkce).

Vzhledem k nebezpečí používání rentgenových paprsků a počítačové tomografie (CT) se lékaři snaží používání těchto metod co nejvíce omezit. Řešení zahrnují vývoj klinických pokynů pro snížení zbytečné expozice (např. PECARN Rule) nebo alternativních zobrazovacích metod, jako je zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) nebo ultrasonografie (US). US je neinvazivní nástroj, který je lepší než CT a MRI pro detekci stavu tvrdé pleny. Také je upřednostňována před MRI, protože je dostupnější na pohotovostním oddělení. Rabiner et al. uvedl následující výhody ultrazvuku v místě péče (POCUS): (a) včasná diagnóza pacienta a včasná konzultace; (b) snížení požadavků na CT vyšetření; (c) jako diagnostický nástroj, když není přístup k CT vyšetření; a (d) třídicí nástroj v oblasti katastrofy s obtížnými podmínkami. Weinberg et al. uvedli, že přesnost POCUS byla vyšší v diagnostice podélných zlomenin kostí, zejména u mladých dospělých a dětí. Nedávné studie uvádějí vysokou senzitivitu a specificitu POCUS v klinické diagnostice zlomenin lebky (91 %, resp. 96 %). Je patrné, že POCUS může být nástrojem pro detekci zlomenin lebky; nevylučuje mozkové léze, které by mohly být pro zraněné pacienty nebezpečnější, a u vysoce rizikových pacientů by mělo být provedeno CT vyšetření. Přestože je POCUS považován za dobrý diagnostický nástroj, rozsáhlé používání ultrazvuku k diagnostice zlomenin lebky má významná omezení. Za prvé, místo zranění musí být jasně identifikováno; kůže nesmí mít žádné poškození. V mnoha případech je nalezení místa zranění náročné. Za druhé, je potřeba sedace u dětí k provedení tohoto postupu. Potřeba relaxace a nehybnosti je vždy jednou z výzev při provádění ultrazvuku u dětí.

Algoritmus pravidla PECARN se široce používá k rozhodování o provedení CT vyšetření u dětí s lehkým poraněním hlavy. V tomto algoritmu bylo použití CT u dětí se středním rizikem poranění mozku vždy zpochybňováno, zvláště když dítě navštíví ED centrum, kde není CT vyšetření, a lékař chce poslat dítě do centra vyšší úrovně. pro ČT. V tomto případě, pokud je dítě způsobilé pro ultrazvuk, místo poranění je jasné a kůže není roztržená, lze pomocí ultrazvuku určit existenci zlomeniny lebky, která by byla indikací k provedení CT k odstranění intrakraniálního zranění Nedávná metaanalýza doporučila zvážit POCUS u pacientů, kteří nesplňují žádná jiná významná nebo mnohočetná malá kritéria pro CT vyšetření než klinicky suspektní zlomeninu lebky, nebo když zlomeninu lebky nelze vyloučit; v důsledku toho, když není identifikována žádná zlomenina, nemusí být CT vyšetření nutné. Použití POCUS k vyloučení zlomeniny lebky by proto mohlo potenciálně snížit využití CT a zbytečné vystavování dětí ionizujícímu záření. Cílem POCUS není detekovat TBI, ale dokáže identifikovat frakturu lebky, která je důležitým prediktorem klinicky významné TBI (ciTBI). Na základě těchto předpokladů je POCUS vhodnější zařadit do časného screeningu dětí s mírným uzavřeným poraněním hlavy. spíše než být definitivním diagnostickým nástrojem. Tato studie bude vyšetřovat dětské pacienty s mírným uzavřeným poraněním hlavy s cílem definovat roli POCUS ve stratifikaci rizika pro TBI a jeho použitelnost ve spojení s pravidly klinické predikce. Proto bude rozhodnutí ''doporučit CT'' založeno na pravidle POCUS i PECARN pro včasné přijetí.