(POCUS) как инструмент раннего скрининга для диагностики переломов черепа у детей

Травма определяется как физическое повреждение от внешнего источника. Несмотря на совершенствование систем травматологии во всем мире, травма продолжает оставаться одной из основных причин смерти и инвалидности во всех возрастных группах, особенно в молодом и среднем возрасте. Травма головы может привести к переломам черепа, которые являются частой причиной заболеваемости и смертности в дети. В педиатрическом отделении неотложной помощи (PED) и первичной медико-санитарной помощи наблюдается большой поток обращений. Дети более подвержены травмам головы и переломам черепа, чем взрослые. Размер головы ребенка в младенчестве составляет примерно 18% от общей площади поверхности тела. По сравнению со взрослым черепом детский череп тоньше и более податлив, что обеспечивает меньшую защиту мозга. Центры по контролю и профилактике заболеваний США сообщили о 749 000 посещений неотложной помощи по поводу травм головы у детей в возрасте до 15 лет в 2016 году. Один До 8% детей в возрасте от 3 до 17 лет.

Причины травм головы и переломов черепа можно разделить на случайные и неслучайные травмы. Обычно травмы головы возникают при падении. Другие причины могут включать дорожно-транспортные происшествия (ДВА), спортивные травмы или другие прямые удары по голове. Иногда у новорожденных могут возникать вдавленные переломы типа «пинг-понг» из-за травмы при рождении. К счастью, большинство (от 80% до 90%) травм головы можно классифицировать как легкие. Очень немногие травмы опасны для жизни или требуют нейрохирургического вмешательства. Частота переломов черепа у детей после черепно-мозговой травмы колеблется от 2% до 20%, и необходимы дальнейшие эпидемиологические исследования для более точных показателей заболеваемости и распространенности.

Переломы черепа чаще встречаются у детей в возрасте до 2 лет после черепно-мозговой травмы. Перелом свода черепа (черепной шапки) встречается чаще, чем перелом основания черепа. Переломы черепа могут вызвать множество осложнений, таких как повреждение кожи, травмы мягких тканей, переломы костей и повреждения тканей головного мозга, которые известны как черепно-мозговые травмы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ), которая определяется как нарушение нормальной функции головного мозга, может возникнуть как у взрослых, так и у детей, но ее патофизиология и лечение у детей различаются.

При переломе черепа твердая мозговая оболочка подвержена повреждению. Разрыв твердой мозговой оболочки часто встречается при диастатических переломах черепа и должен быть диагностирован из-за его осложнений.

КТ головы, основанный на рентгене метод, широко используется для диагностики переломов черепа и ЧМТ. Дети более чувствительны к ионизирующему излучению, и относительный риск онкологических заболеваний у них выше. Выявление переломов черепа у детей имеет клиническое значение, поскольку эти переломы могут потребовать хирургического вмешательства независимо от наличия ЧМТ. Переломы черепа могут быть связаны с неслучайной травмой, и врачи всегда должны учитывать эту возможную связь. Кроме того, переломы черепа могут потребовать последующего наблюдения, поскольку линейные переломы могут предрасполагать детей к редким, но серьезным осложнениям, таким как расширяющиеся переломы или лептоменингеальные кисты. Клиницисты должны взвесить риск пропуска клинически важного перелома черепа и потенциально ассоциированной ЧМТ и риски, связанные с выполнением КТ (т. е. канцерогенный эффект и последующие изменения когнитивной функции).

Учитывая опасность использования рентгеновских лучей и компьютерной томографии (КТ), врачи пытаются максимально сократить использование этих методов. Решения включают разработку клинических руководств по уменьшению ненужного облучения (например, правило PECARN) или альтернативных методов визуализации, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) или ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ является неинвазивным инструментом, который превосходит КТ и МРТ для определения состояния твердой мозговой оболочки. Кроме того, этот метод предпочтительнее МРТ, поскольку он более доступен в отделении неотложной помощи. Rabiner et al. заявили о следующих преимуществах УЗИ в месте оказания медицинской помощи (POCUS): (а) ранняя диагностика пациента и ранняя консультация; (b) снижение запросов на КТ; в) как диагностический инструмент при отсутствии доступа к компьютерной томографии; и (d) инструмент сортировки в зоне бедствия в сложных условиях. Weinberg et al. сообщили, что точность POCUS была выше при диагностике продольных переломов костей, особенно у молодых людей и детей. Недавние исследования сообщили о высокой чувствительности и специфичности POCUS в клинической диагностике переломов черепа (91%, 96% соответственно). Примечательно, что POCUS может быть инструментом для обнаружения переломов черепа; это не исключает поражения головного мозга, которые могут быть более опасными для пациентов с травмами, а у пациентов с высоким риском следует выполнить компьютерную томографию. Хотя POCUS считается хорошим диагностическим инструментом, широкое использование ультразвука для диагностики переломов черепа имеет существенные ограничения. Во-первых, необходимо четко определить место повреждения; кожа не должна иметь повреждений. Во многих случаях найти место повреждения сложно. Во-вторых, это необходимость седации у детей для выполнения этой процедуры. Потребность в релаксации и неподвижности всегда является одной из проблем при проведении УЗИ у детей.

Алгоритм правила PECARN широко используется для принятия решения о проведении компьютерной томографии у детей с легкой черепно-мозговой травмой. В этом алгоритме использование КТ для детей с умеренным риском черепно-мозговой травмы всегда было проблематичным, особенно когда ребенок посещает центр неотложной помощи, где нет компьютерной томографии, и врач хочет направить ребенка в центр более высокого уровня. для КТ. В этом случае, если ребенку показано УЗИ, место повреждения четкое, кожа не разорвана, УЗИ может быть использовано для определения наличия перелома черепа, что является показанием к выполнению КТ для исключения внутричерепных повреждений. травмы Недавний мета-анализ рекомендовал рассматривать POCUS у пациентов, которые не соответствуют другим большим или множественным малым критериям для КТ, кроме клинически подозреваемого перелома черепа, или когда перелом черепа нельзя исключить; следовательно, если перелом не выявлен, КТ может не понадобиться. Таким образом, использование POCUS для исключения перелома черепа потенциально может снизить использование КТ и ненужное воздействие ионизирующего излучения на детей. Целью POCUS является не выявление ЧМТ, а выявление перелома черепа, который является важным предиктором клинически значимой ЧМТ (киЧМТ). Исходя из этих предположений, POCUS лучше включать в ранний скрининг детей с легкими закрытыми травмами головы. а не как окончательный диагностический инструмент. В этом исследовании будет проведен скрининг педиатрических пациентов с легкой закрытой травмой головы с целью определения роли POCUS в стратификации риска ЧМТ и ее применимости в сочетании с правилами клинического прогнозирования. Таким образом, решение «рекомендовать КТ» будет основываться как на POCUS ранней госпитализации, так и на правиле PECARN.