(POCUS) como uma ferramenta de triagem precoce para o diagnóstico de fraturas cranianas em crianças

O trauma é definido como uma lesão física de origem externa. Apesar das melhorias nos sistemas de trauma em todo o mundo, o trauma continua a ser uma das principais causas de morte e incapacidade em todas as faixas etárias, especialmente nas faixas etárias jovem e média. crianças. Há um alto fluxo de atendimentos no Pronto Socorro Pediátrico (PED) e na atenção básica. As crianças são mais suscetíveis a traumatismo craniano e fraturas cranianas do que os adultos. O tamanho da cabeça da criança é de aproximadamente 18% da área total da superfície corporal na infância. Comparado ao crânio de um adulto, o crânio da criança é mais fino e mais flexível, proporcionando menos proteção ao cérebro. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças nos EUA relataram 749.000 atendimentos de emergência por traumatismo craniano em crianças menores de 15 anos em 2016. Um Até 8% das crianças de 3 a 17 anos.

As causas de traumatismo craniano e fraturas cranianas podem ser classificadas em lesões acidentais e não acidentais. Comumente, as lesões na cabeça são causadas por uma queda. Outras causas podem incluir acidentes com veículos motorizados (MVA), lesões relacionadas a esportes ou outros golpes diretos na cabeça. Ocasionalmente, fraturas do tipo "pingue-pongue" deprimidas podem ocorrer em recém-nascidos devido a lesões no nascimento. Felizmente, a maioria (80% a 90%) das lesões na cabeça pode ser classificada como leve. Muito poucas lesões são fatais ou requerem intervenção neurocirúrgica. A incidência de fraturas cranianas em crianças após traumatismo craniano varia de 2% a 20%, e mais estudos epidemiológicos são necessários para taxas de incidência e prevalência mais precisas.

As fraturas do crânio são mais comuns em crianças com menos de 2 anos de idade após traumatismo craniano. Uma fratura da calota craniana (calota craniana) é mais comum do que uma na base do crânio. As fraturas do crânio podem causar muitas complicações, como danos à pele, lesões nos tecidos moles, fraturas ósseas e lesões no tecido cerebral, conhecidas como lesões cerebrais traumáticas. A lesão cerebral traumática (TCE), que é definida como uma interrupção na função normal do cérebro, pode envolver adultos e crianças, mas sua fisiopatologia e tratamento são diferentes em crianças.

Quando o crânio é fraturado, a dura-máter é propensa a danos. A laceração dural é comum nas fraturas diastáticas do crânio e deve ser diagnosticada devido às suas complicações.

A tomografia computadorizada da cabeça, uma modalidade baseada em raios-X, é amplamente utilizada para diagnosticar fraturas cranianas e TCE. As crianças são mais sensíveis à radiação ionizante e o risco relativo de câncer é maior nelas. A identificação de fraturas cranianas em crianças é clinicamente relevante porque essas fraturas podem necessitar de intervenção cirúrgica independentemente da presença de TCE. As fraturas cranianas podem estar associadas a traumas não acidentais, e os médicos devem sempre considerar essa possível associação. Além disso, as fraturas cranianas podem precisar de acompanhamento porque as fraturas lineares podem predispor as crianças a complicações incomuns, mas graves, como fraturas em expansão ou cistos leptomeníngeos. Os médicos devem pesar o risco de perder uma fratura craniana clinicamente importante e TCE potencialmente associado e os riscos associados à realização de uma TC (ou seja, efeito carcinogênico e alterações na função cognitiva posteriormente).

Dados os perigos do uso de raios X e tomografia computadorizada (TC), os médicos estão tentando reduzir o uso desses métodos o máximo possível. As soluções incluem o desenvolvimento de diretrizes clínicas para reduzir a exposição desnecessária (por exemplo, regra PECARN) ou métodos de imagem alternativos, como ressonância magnética (MRI) ou ultrassonografia (US). A US é uma ferramenta não invasiva superior à TC e à RM para detectar o estado da dura-máter. Além disso, é preferível à ressonância magnética por estar mais disponível no departamento de emergência. Rabiner et al. afirmou os seguintes benefícios do ultrassom no local de atendimento (POCUS): (a) diagnóstico precoce de um paciente e consulta precoce; (b) redução da solicitação de tomografias; (c) como ferramenta de diagnóstico quando não há acesso à tomografia computadorizada; e (d) uma ferramenta de triagem em uma área de desastre com condições difíceis. Weinberg et al. relataram que a acurácia do POCUS foi maior no diagnóstico de fraturas ósseas longitudinais, principalmente em adultos jovens e crianças. Estudos recentes relataram alta sensibilidade e especificidade do POCUS no diagnóstico clínico de fraturas de crânio (91%,96%, respectivamente). É perceptível que o POCUS pode ser uma ferramenta para detecção de fraturas cranianas; não exclui lesões cerebrais que podem ser mais perigosas para os pacientes feridos e, em pacientes de alto risco, deve ser realizada uma tomografia computadorizada. Embora o POCUS seja considerado uma boa ferramenta diagnóstica, o uso extensivo de ultrassom para diagnosticar fraturas cranianas apresenta limitações significativas. Em primeiro lugar, a localização da lesão deve ser claramente identificada; a pele não deve ter nenhum dano. Em muitos casos, encontrar o local da lesão é um desafio. Em segundo lugar, está a necessidade de sedação em crianças para realizar este procedimento. A necessidade de relaxamento e imobilidade é sempre um dos desafios da realização do ultrassom em crianças.

O algoritmo da regra PECARN é amplamente utilizado para decidir sobre a realização de tomografias computadorizadas em crianças com traumatismo craniano leve. Nesse algoritmo, o uso da TC para crianças com risco moderado de lesão cerebral sempre foi desafiado, especialmente quando a criança visita um centro de emergência onde não há TC e o médico deseja encaminhá-la para um centro de nível superior para TC. Nesse caso, se a criança for elegível para ultrassom, a localização da lesão for clara e a pele não estiver rasgada, o ultrassom pode ser usado para determinar a existência de fratura de crânio, o que seria uma indicação para realizar TC para descartar lesões intracranianas lesões Uma meta-análise recente recomendou a consideração de POCUS em pacientes que não atendem a nenhum outro critério importante ou múltiplo menor para uma tomografia computadorizada além de uma fratura craniana clinicamente suspeita ou quando uma fratura craniana não pode ser excluída; conseqüentemente, quando nenhuma fratura é identificada, uma tomografia computadorizada pode não ser necessária. Portanto, usar o POCUS para descartar uma fratura craniana pode potencialmente reduzir a utilização de TC e a exposição desnecessária de crianças à radiação ionizante. O objetivo do POCUS não é detectar TCE, mas pode identificar fratura craniana que é um importante preditor de TCE clinicamente importante (ciTBI). em vez de ser uma ferramenta diagnóstica definitiva. Este estudo fará a triagem de pacientes pediátricos com traumatismo craniano fechado leve com o objetivo de definir o papel do POCUS na estratificação de risco para TCE e sua aplicabilidade em conjunto com as regras de predição clínica. Assim, a decisão de ''recomendar CT'' será baseada tanto na admissão precoce POCUS quanto na regra PECARN.