(POCUS) Som ett tidigt screeningverktyg för att diagnostisera skallfrakturer hos barn

Trauma definieras som en fysisk skada från en extern källa. Trots förbättringar i traumasystem över hela världen, fortsätter trauma att vara en av de främsta orsakerna till dödsfall och funktionshinder i alla åldersgrupper, särskilt ungdomar och medelåldersgrupper. Huvudtrauma kan resultera i skallfrakturer som är en vanlig orsak till sjuklighet och dödlighet i barn. Det är ett högt flöde av presentationer på Pediatrisk akutmottagning (PED) och primärvården. Barn är mer mottagliga för huvudtrauma och skallfrakturer än vuxna. Barnets huvudstorlek är ungefär 18 % av den totala kroppsytan i spädbarnsåldern. Jämfört med en vuxen skalle är barnets skalle tunnare och mer böjlig, vilket ger mindre skydd till hjärnan. Centers for Disease Control and Prevention i USA rapporterade 749 000 akutbesök för skada på huvudet hos barn under 15 år 2016. En Upp till 8 % av barn i åldrarna 3-17.

Orsakerna till huvudskador och skallfrakturer kan delas in i oavsiktliga och icke-oavsiktliga skador. Vanligtvis är huvudskador orsakade av ett fall. Andra orsaker kan vara motorfordonsolyckor (MVA), sportrelaterade skador eller andra direkta slag mot huvudet. Ibland kan deprimerade "pingisfrakturer" uppstå hos nyfödda på grund av skada vid födseln. Lyckligtvis kan majoriteten (80 % till 90 %) av huvudskadorna klassificeras som lindriga. Mycket få skador är livshotande eller kräver neurokirurgisk ingrepp. Incidensen av skallfrakturer hos barn efter huvudskada varierar från 2 % till 20 %, och ytterligare epidemiologiska studier behövs för mer exakt incidens och prevalens.

Skallefrakturer är vanligare hos barn under 2 år efter huvudtrauma. En fraktur på calvarium (skallkappa) är vanligare än en vid skallbasen. Skallefrakturer kan orsaka många komplikationer, såsom hudskador, mjukdelsskador, benfrakturer och hjärnvävnadsskador, som är kända som traumatiska hjärnskador. Traumatisk hjärnskada (TBI), som definieras som en störning i den normala hjärnans funktion, kan involvera både vuxna och barn, men dess patofysiologi och hantering är olika hos barn.

När skallen är frakturerad är dura mater benägen att skadas. Dural laceration är vanlig vid diastatiska skallfrakturer och bör diagnostiseras på grund av dess komplikationer.

Head CT-skanning, en röntgenbaserad modalitet, används ofta för att diagnostisera skallfrakturer och TBI. Barn är mer känsliga för joniserande strålning, och den relativa risken för cancer är högre hos dem. Identifiering av skallfrakturer hos barn är kliniskt relevant eftersom dessa frakturer kan behöva kirurgiskt ingrepp oavsett förekomst av TBI. Skallefrakturer kan vara associerade med icke-oavsiktlig trauma, och läkare bör alltid överväga detta potentiella samband. Dessutom kan skallfrakturer behöva uppföljas eftersom linjära frakturer kan predisponera barn för ovanliga men allvarliga komplikationer såsom expanderande frakturer eller leptomeningeala cystor. Läkare måste väga risken för att missa en kliniskt viktig skallfraktur och potentiellt associerad TBI och riskerna förknippade med att utföra en CT (d.v.s. cancerframkallande effekt och förändringar i den kognitiva funktionen efteråt).

Med tanke på farorna med att använda röntgenstrålar och datortomografi (CT)-skanningar, försöker läkare att minska användningen av dessa metoder så mycket som möjligt. Lösningar inkluderar utveckling av kliniska riktlinjer för att minska onödig exponering (t.ex. PECARN-regeln) eller alternativa avbildningsmetoder som magnetisk resonanstomografi (MRT) eller ultraljud (US). US är ett icke-invasivt verktyg som är överlägset CT och MRI för att upptäcka duras status. Det är också att föredra framför MRT eftersom det är mer tillgängligt på akutmottagningen. Rabiner et al. angav följande fördelar med point-of-care ultraljud (POCUS): (a) tidig diagnos av en patient och tidig konsultation; (b) minskning av begäran om datortomografi; (c) som ett diagnostiskt verktyg när det inte finns tillgång till datortomografi; och (d) ett triageverktyg i ett katastrofområde med svåra förhållanden. Weinberg et al. rapporterade att noggrannheten hos POCUS var högre vid diagnostisering av longitudinella benfrakturer, särskilt hos unga vuxna och barn. Nyligen genomförda studier rapporterade hög sensitivitet och specificitet för POCUS i den kliniska diagnosen av skallfrakturer (91 % respektive 96 %). Det märks att POCUS kan vara ett verktyg för att upptäcka skallfrakturer; det utesluter inte hjärnskador som kan vara mer farliga för de skadade patienterna, och hos högriskpatienter bör en datortomografi utföras. Även om POCUS anses vara ett bra diagnostiskt verktyg, har omfattande användning av ultraljud för att diagnostisera skallfrakturer betydande begränsningar. För det första måste platsen för skadan tydligt identifieras; huden får inte ha några skador. I många fall är det svårt att hitta skadeplatsen. För det andra är behovet av sedering hos barn för att utföra denna procedur. Behovet av avslappning och orörlighet är alltid en av utmaningarna med att utföra ultraljud hos barn.

Algoritmen för PECARN-regeln används i stor utsträckning för att besluta om datortomografi hos barn med lätt huvudtrauma. I den här algoritmen har användningen av datortomografi för barn med måttlig risk för hjärnskada alltid ifrågasatts, särskilt när barnet besöker ett ED-center där det inte finns någon datortomografi, och läkaren vill hänvisa barnet till en högre nivåcenter för CT. I det här fallet, om barnet är berättigat till ultraljud, platsen för skadan är tydlig och huden inte är trasig, kan ultraljud användas för att fastställa förekomsten av en skallfraktur som skulle vara en indikation på att utföra CT för att kassera intrakraniell skador En färsk metaanalys rekommenderade övervägande av POCUS hos patienter som inte uppfyller några andra större eller flera mindre kriterier för en datortomografi än en kliniskt misstänkt skallfraktur, eller när en skallfraktur inte kan uteslutas; Följaktligen, när ingen fraktur identifieras, kanske en datortomografi inte behövs. Därför kan användning av POCUS för att utesluta en skallfraktur potentiellt minska användningen av CT och onödig exponering av barn för joniserande strålning. Syftet med POCUS är inte att upptäcka TBI, men det kan identifiera skallfraktur som är en viktig prediktor för kliniskt viktig TBI (ciTBI). Baserat på dessa antaganden är POCUS bättre inkluderad i tidig screening av barn med lindriga slutna huvudskador snarare än att vara ett definitivt diagnostiskt verktyg. Denna studie kommer att screena pediatriska patienter med mild sluten huvudskada i syfte att definiera rollen för POCUS i riskstratifiering för TBI och dess tillämplighet i samband med de kliniska prediktionsreglerna. Därmed kommer beslutet att ''rekommendera CT'' att baseras på både POCUS- och PECARN-regeln för tidig antagning.