(POCUS) come strumento di screening precoce per la diagnosi di fratture del cranio nei bambini

Il trauma è definito come una lesione fisica da una fonte esterna. Nonostante i miglioramenti nei sistemi traumatologici in tutto il mondo, il trauma continua a essere una delle principali cause di morte e disabilità in tutte le fasce di età, in particolare nei gruppi giovani e di mezza età. Il trauma cranico può provocare fratture del cranio che sono una causa comune di morbilità e mortalità in bambini. C'è un alto flusso di presentazioni nel Pronto Soccorso Pediatrico (PED) e nelle cure primarie. I bambini sono più suscettibili al trauma cranico e alle fratture del cranio rispetto agli adulti. La dimensione della testa del bambino è circa il 18% della superficie corporea totale durante l'infanzia. Rispetto a un cranio adulto, il cranio del bambino è più sottile e flessibile, fornendo così meno protezione al cervello. I Centers for Disease Control and Prevention negli Stati Uniti hanno segnalato 749.000 visite di pronto soccorso per lesioni alla testa in bambini di età inferiore ai 15 anni nel 2016. Uno Fino all'8% dei bambini di età compresa tra 3 e 17 anni.

Le Cause di trauma cranico e di fratture craniche possono essere classificate in lesioni accidentali e non accidentali. Comunemente, le lesioni alla testa sono causate da una caduta. Altre cause possono includere incidenti automobilistici (MVA), infortuni sportivi o altri colpi diretti alla testa. Occasionalmente, nei neonati possono verificarsi fratture depresse "ping-pong" a causa di lesioni alla nascita. Fortunatamente, la maggior parte (dall'80% al 90%) delle lesioni alla testa può essere classificata come lieve. Pochissime lesioni sono pericolose per la vita o richiedono un intervento neurochirurgico. L'incidenza delle fratture craniche nei bambini a seguito di un trauma cranico varia dal 2% al 20% e sono necessari ulteriori studi epidemiologici per tassi di incidenza e prevalenza più accurati.

Le fratture del cranio sono più comuni nei bambini di età inferiore ai 2 anni dopo un trauma cranico. Una frattura del calvario (calotta cranica) è più comune di una alla base del cranio. Le fratture del cranio possono causare molte complicazioni, come danni alla pelle, lesioni dei tessuti molli, fratture ossee e lesioni del tessuto cerebrale, note come lesioni cerebrali traumatiche. La lesione cerebrale traumatica (TBI), che è definita come un'interruzione della normale funzione cerebrale, può coinvolgere sia gli adulti che i bambini, ma la sua fisiopatologia e la sua gestione sono diverse nei bambini.

Quando il cranio è fratturato, la dura madre è soggetta a danni. La lacerazione durale è comune nelle fratture diastatiche del cranio e dovrebbe essere diagnosticata a causa delle sue complicanze.

La scansione TC della testa, una modalità basata sui raggi X, è ampiamente utilizzata per diagnosticare fratture del cranio e trauma cranico. I bambini sono più sensibili alle radiazioni ionizzanti e il rischio relativo di cancro è più alto in loro. L'identificazione delle fratture del cranio nei bambini è clinicamente rilevante perché queste fratture possono richiedere un intervento chirurgico indipendentemente dalla presenza di trauma cranico. Le fratture del cranio potrebbero essere associate a traumi non accidentali e i medici dovrebbero sempre considerare questa potenziale associazione. Inoltre, le fratture del cranio possono richiedere un follow-up perché le fratture lineari possono predisporre i bambini a complicanze non comuni ma gravi come fratture in espansione o cisti leptomeningee. I medici devono soppesare il rischio di perdere una frattura del cranio clinicamente importante e trauma cranico potenzialmente associato e i rischi associati all'esecuzione di una TC (cioè effetto cancerogeno e successivi cambiamenti nella funzione cognitiva).

Dati i pericoli dell'uso dei raggi X e della tomografia computerizzata (TC), i medici stanno tentando di ridurre il più possibile l'uso di questi metodi. Le soluzioni includono lo sviluppo di linee guida cliniche per ridurre l'esposizione non necessaria (ad es. Regola PECARN) o metodi di imaging alternativi come la risonanza magnetica (MRI) o l'ecografia (US). L'ecografia è uno strumento non invasivo superiore alla TC e alla risonanza magnetica per rilevare lo stato della dura madre. Inoltre, è preferibile rispetto alla risonanza magnetica in quanto più disponibile nel pronto soccorso. Rabiner et al. ha dichiarato i seguenti vantaggi dell'ecografia presso il punto di cura (POCUS): (a) diagnosi precoce di un paziente e consultazione precoce; (b) riduzione della richiesta di TAC; (c) come strumento diagnostico quando non è possibile accedere alla TAC; e (d) uno strumento di triage in un'area disastrata con condizioni difficili. Weinberg et al. hanno riferito che l'accuratezza di POCUS era maggiore nella diagnosi di fratture ossee longitudinali, specialmente nei giovani adulti e nei bambini. Studi recenti hanno riportato un'elevata sensibilità e specificità di POCUS nella diagnosi clinica delle fratture del cranio (rispettivamente 91%, 96%). È evidente che POCUS può essere uno strumento per rilevare le fratture del cranio; non esclude lesioni cerebrali che potrebbero essere più pericolose per i pazienti feriti e nei pazienti ad alto rischio dovrebbe essere eseguita una scansione TC. Sebbene POCUS sia considerato un buon strumento diagnostico, l'uso estensivo degli ultrasuoni per diagnosticare le fratture del cranio presenta limitazioni significative. In primo luogo, la posizione della lesione deve essere chiaramente identificata; la pelle non deve avere alcun danno. In molti casi, trovare la posizione della lesione è difficile. In secondo luogo, è la necessità di sedazione nei bambini per eseguire questa procedura. La necessità di rilassamento e immobilità è sempre una delle sfide dell'esecuzione degli ultrasuoni nei bambini.

L'algoritmo della regola PECARN è ampiamente utilizzato per decidere sull'esecuzione di scansioni TC in bambini con trauma cranico lieve. In questo algoritmo, l'uso della TC per i bambini con un rischio moderato di lesioni cerebrali è sempre stato contestato, soprattutto quando il bambino visita un centro di pronto soccorso dove non esiste una TAC e il medico desidera indirizzare il bambino a un centro di livello superiore per CT. In questo caso, se il bambino è idoneo per l'ecografia, la posizione della lesione è chiara e la pelle non è strappata, l'ecografia può essere utilizzata per determinare l'esistenza di una frattura del cranio che sarebbe un'indicazione per eseguire la TC per scartare intracranico lesioni Una recente meta-analisi ha raccomandato di prendere in considerazione POCUS in pazienti che non soddisfano altri criteri maggiori o multipli minori per una scansione TC oltre a una frattura cranica clinicamente sospetta o quando una frattura cranica non può essere esclusa; di conseguenza, quando non viene identificata alcuna frattura, potrebbe non essere necessaria una scansione TC. Pertanto, l'utilizzo di POCUS per escludere una frattura del cranio potrebbe potenzialmente ridurre l'utilizzo della TC e l'esposizione non necessaria dei bambini alle radiazioni ionizzanti. Lo scopo del POCUS non è quello di rilevare il trauma cranico, ma può identificare la frattura del cranio che è un importante predittore di trauma cranico clinicamente importante (ciTBI). Sulla base di questi presupposti, il POCUS è meglio incluso nello screening precoce dei bambini con lievi lesioni alla testa chiusa piuttosto che essere uno strumento diagnostico definitivo. Questo studio esaminerà i pazienti pediatrici con lieve trauma cranico chiuso con l'obiettivo di definire il ruolo di POCUS nella stratificazione del rischio per trauma cranico e la sua applicabilità in combinazione con le regole di previsione clinica. Pertanto, la decisione di "raccomandare CT" si baserà sia sulla regola POCUS che sulla regola PECARN per l'ammissione anticipata.