Můžeme zlepšit způsob péče o bolesti v kříži? (DeltaDos)

Tato studie si klade za cíl prozkoumat víceúrovňovou intervenci v primární péči s cílem zlepšit péči o pacienty s LBP.

V této pilotní zkoušce budou přijati praktičtí lékaři, kteří budou v obou ramenech. V každé větvi studie bude přijato pět až sedm praktických lékařů. Vzhledem k tomu, že se jedná o pilotní studii, nebyla randomizace považována za nezbytnou. Pro usnadnění této pilotní studie byla pro pohodlí vybrána dvě zdravotnická centra (jedno pro každé rameno). Praktičtí lékaři z každé větve tak budou rekrutováni v rámci stejného zdravotnického střediska.

Pro vývoj intervence byly vybrány různé existující intervence, které byly úspěšně testovány jinde a měly možnost být přizpůsobeny v kontextu švýcarské praxe primární péče. Vyšetřovatelé použili dostupné důkazy k vytvoření víceúrovňové intervence. Různé komponenty a postupy víceúrovňové intervence byly vyvinuty týmem odborníků LBP ve spolupráci s praktickými lékaři, praktickými lékaři a praktickými lékaři. Byla vedena různá setkání s praktickými lékaři, aby se zjistila proveditelnost a jejich preference pro každou složku intervence.

Celkovým cílem intervence je pomoci praktickým lékařům poskytovat vysoce hodnotnou péči, přizpůsobit léčebný plán riziku chronicity (stratifikovaná péče), snížit zbytečnou zdravotní péči (tj. zbytečné zobrazování) a usnadnit mezioborovou spolupráci. Intervence zahrnuje následující složky:

1. Ukázalo se, že stratifikace řízení LBP podle rizikových faktorů chronicity pomocí nástroje StartBack (SBT) zlepšuje výsledky pacientů a snižuje zbytečné přeléčení. Tato stratifikace do 3 fází, nízká, střední a vysoká, je založena hlavně na přítomnosti prvků, jako je kineziofobie a katastrofa. Tyto prvky jsou spojeny s úzkostí, která se často podílí na chybném předepisování zobrazovacích metod nebo nevhodné péči (např. opioidy). Přizpůsobením managementu psychologickým faktorům je tedy možné usnadnit redukci zbytečné péče spolu se zlepšením výsledků pacientů. Na základě předchozí práce vyšetřovatelé vyvinuli jednoduchý algoritmus pro určení úrovně rizika na základě SBT a dalších proměnných, které prokazatelně zlepšují klasifikaci, jako je pracovní kapacita. Na základě úrovně rizika je navržen plán řízení, který může zahrnovat PT.

   PT v intervenční skupině se všichni zúčastní jednodenního kurzu, aby zvýšili své znalosti o správné klinické praxi v péči o LBP a získali certifikaci.

2. Zdravotnické odborné vzdělání. První složkou je vzdělávání zdravotníků s cílem zlepšit jejich znalosti o směrnicích LBP, diagnostickém třídění a osvědčených postupech. Dále budou vyškoleni, aby zlepšili edukaci pacientů (tj. omezili používání zobrazovacích metod), aby dodržovali strategii péče založenou na dotazníkové stratifikaci rizika chronicity spíše než na postupné strategii a zlepšili meziprofesní komunikaci.
3. Edukace pacientů. Mnoho pacientů očekává MRI páteře v domnění, že odhalí zdroj jejich problému a určí vhodnou léčbu. Pouze lepším vzděláním mohou změnit svůj pohled, být ujištěni o svém klinickém průběhu bez zobrazování a pochopit užitečnost zůstat aktivní. K uklidnění pacientů budou zavedeny různé strategie. Nejprve byla do francouzštiny přeložena edukační brožura „Understanding My Low Back Pain“, která ukázala slibné výsledky při snižování používání zobrazovacích metod, a budou ji používat praktičtí lékaři při svých konzultacích. Za druhé, praktičtí lékaři, PT a OT budou poskytovat podobné uklidňující zprávy a přesměrovat pacienty na webovou stránku www.infomaldedos.ch, která poskytuje přesné a uklidňující zprávy o LBP.
4. Mezioborová spolupráce. Zlepšením komunikace mezi různými poskytovateli zdravotní péče budou mít pacienti přístup ke správné péči ve správný čas a obdrží konzistentnější a uklidňující zprávu o LBP. Za tímto účelem bude zaveden strukturovaný hodnotící formulář a zprostředkovaný kontakt. PT a OT budou vyškoleni tak, aby poskytovali praktickým lékařům jednoduchou strukturovanou zprávu o pacientově pokroku s návrhem dalšího řízení.

Víceúrovňová intervence bude pouze na úrovni praktických lékařů. Před zahájením studie budou praktičtí lékaři informováni o všech aspektech správné klinické praxe během konkrétní doby věnované soustavnému lékařskému vzdělávání. To bude provedeno v interaktivních relacích, počínaje jejich vlastními zkušenostmi a implementací specifických informací v případě potřeby. Během dvou hodinových setkání bude diskutována klinická cesta podle rizika chronicity a specificky přizpůsobená švýcarskému zdravotnickému systému. Vzdělávání bude zajišťovat revmatolog s mezinárodně uznávanými zkušenostmi v managementu LBP. Poté se bude konat informační schůzka, na které budou podrobně vysvětleny mechanismy studie a různé nástroje, které budou poskytnuty.

V době první konzultace s pacientem ohledně nové epizody bolesti zad bude mít praktický lékař přístup k interaktivní specificky navržené a ověřené brožuře ve francouzštině „Understanding My Low Back Pain“, která pacientům pomůže poučit, že zobrazování se nedoporučuje, a ukázat na obecný princip péče o správnou klinickou praxi.

Po lékařské konzultaci, Když pacient vrátí podepsaný informovaný souhlas, zdravotnický asistent označí pacienta v počítačovém systému. Pět dní po lékařské konzultaci obdrží pacient e-mail s dotazníkem včetně SBT. Praktičtí lékaři obdrží e-mailem souhrn SBT s uvedením rizika chronicity (nízké, střední nebo vysoké) a navrhovaný léčebný přístup založený na stratifikované péči. Hodnocení rizik bude vycházet z validovaného SBT s připočtením pracovní schopnosti.

V případě praktických lékařů s nízkým rizikem se doporučuje, aby se zaměřili na informace a ujištění s pomocí informací na webových stránkách. Použití další léčby by mělo být omezeno na minimum. V případě středního rizika bude navrženo předepsání 6 individuálních sezení cvičební fyzioterapie. Na konci 6 sezení poskytne fyzioterapeut praktickému lékaři strukturovanou zprávu o pokroku pacienta s návrhem na další léčbu na základě klinického průběhu: ukončení léčby, pokračování v několika dalších sezeních nebo doporučení k dalšímu posouzení zvážit potřebu strukturované multidisciplinární intervence. V případech vysokého rizika budou pacienti posláni na 1–2 sezení ke specificky vyškolenému ergoterapeutovi, který určí, zda je potřeba okamžité integrace do strukturované multidisciplinární skupinové intervence nebo zda lze pacienta léčit podle návrhu pro střední rizikových pacientů. Praktičtí lékaři mohou zorganizovat následující schůzku a plán léčby podle návrhu nebo ne.

O šest týdnů později bude pacientům zaslán druhý e-mail se stejnou sadou dotazníků a aktualizované výsledky, včetně aktualizovaného rizika chronicity, budou znovu zaslány praktickým lékařům. Praktičtí lékaři mohou tyto informace použít k přizpůsobení péče o pacienty.

V průběhu celého procesu je rozhodnutí o tom, jak s pacienty zacházet, v rukou ošetřujících praktických lékařů. Je na jeho zodpovědnosti, zda se bude řídit doporučením navrhované klinické cesty či nikoliv.

Praktičtí lékaři v kontrolní skupině nebudou mít žádné specifické školení ani zásah. Budou léčit pacienty podle jejich obvyklé praxe. Stejné informace budou poskytnuty pacientům ve formuláři informovaného souhlasu (tj. účast ve studii o bolestech zad). Pacienti obdrží stejnou SMS na ověření svého telefonního čísla a následně obdrží stejný dotazník jako ve skupině „stratifikovaná péče“. Zpětná vazba však nebude poskytnuta praktickým lékařům.