Konvenční koronektomie vs koronektomie v kombinované léčbě vitální pulpy pomocí křemičitanu vápenatého

Chirurgické odstranění mandibulárních třetích molárů je jedním z nejčastěji prováděných ústních chirurgických výkonů (1). Jednou z komplikací při chirurgickém odstranění těchto zubů je poranění n. alveolar inferior (IAN), které může vést ke změně nebo ztrátě citlivosti dolního rtu, brady, zubů a dásně na operované straně (2,3,4) . Riziku poranění IAN se nelze vyhnout, přestože operaci provedl zkušený chirurg a před operací byl přesně zhodnocen polohový vztah mezi třetím molárem dolní čelisti a IAN [5].

Perikoronitida, zubní kaz a periodontální onemocnění jsou nejčastější patologie spojené se zuby třetího moláru dolní čelisti (2). Teoreticky by odstranění korunkové části zubů s vitální dření a ponechání kořenů mohlo být adekvátní k obnovení klinických příznaků vyplývajících z těchto patologií [6]. Tato technika byla poprvé popsána Ecuyerem a Debienem v roce 1984 jako koronektomie k prevenci poranění v případě těsného vztahu mezi dolním třetím molárem dolní čelisti a dolním IAN [3].

Jak bylo ukázáno dříve v randomizovaných klinických studiích, po koronektomii bylo pozorováno méně komplikací ve smyslu pooperační bolesti, deficitu IAN a suché jamky [2,3]. Systematické přehledy potvrdily, že výskyt poranění IAN byl nižší u koronektomie ve srovnání s úplným odstraněním v případě dolního třetího moláru, který je radiograficky úzce spjat s IAN [7,8]. Poškození nervu bylo hlášeno až ve 20 % případů dočasně a 1–4 % případů trvale po celkové extrakci (9), zatímco 0–5,5 % případů dočasně po koronektomii (5,6,10,11).

Rentgenové vyšetření pomocí panoramatických rentgenových snímků je prvním krokem pro výkon koronektomie. Přítomnost přerušení bílé linie stěny mandibulárního kanálu, ztmavnutí kolem kořene (kořenů), divergování mandibulárního kanálu, zúžení mandibulárního kanálu, zúžení kořene (kořenů) a vychýlení kořene (kořenů) jsou indikátory zvýšeného rizika poranění IAN (9,12). V posledních letech je skenování pomocí počítačové tomografie s kuželovým paprskem (CBCT) široce používanou metodou pro další zkoumání k prokázání trojrozměrného vztahu mezi zubem a IAN (13). Kromě toho by měla být vyhodnocena způsobilost třetího moláru ke koronektomii, aby byl bez kazu, zánětu pulpy a abnormální okolní tkáně [14]. Koronektomie je kontraindikována u nekompromitovaných pacientů s dobrým hojivým potenciálem kvůli zdravotním stavům, jako jsou diabetici, dlouhodobé užívání steroidů, chemoterapie nebo radioterapie (14,15).

Jednou z možných komplikací po koronektomii je migrace a erupce kořenů ponechaných v kosti [16,17]. Očekává se, že tvorba kosti nad zadrženými kořeny zabrání erupci těchto kořenů v dutině ústní (12). V případě erupce by měly být odstraněny zbývající kořeny (16). Další možnou komplikací je rozvoj periapikální léze v důsledku nekrózy pulpy (12). Při konvenčním postupu koronektomie se neprovádí žádné ošetření dřeně zbývajících kořenů. Předchozí studie in vivo prokázaly, že dřeň zůstala po koronektomii vitální (18). V randomizovaných klinických studiích však byla hlášena přítomnost bolesti a infekce po koronektomii (7). Vitální ošetření dřeně zbývajících kořenů bioaktivním materiálem může mít potenciál zvýšit tvorbu dentinu i kosti, což vede ke snížení komplikací souvisejících s periapikálním zánětem a migrací zubů.(19,20). V literatuře není kromě kazuistiky žádná studie zabývající se klinickým úspěchem koronecyomie v kombinaci s ošetřením vitální pulpy (21). Proto bylo cílem této randomizované klinické studie porovnat klinickou úspěšnost konvenční koronektomie a koronektomie v kombinaci s léčbou vitální pulpy na základě klinických a radiologických hodnocení. Nulová hypotéza testovaná v této studii byla, že aplikace křemičitanu vápenatého (Biodentine, Septodont, St Maur-des-Fosses, Francie) po koronektomii neměla žádný přínos ke snížení výše uvedených pooperačních komplikací.