Coronectomie conventionnelle vs coronectomie dans le traitement combiné de la pulpe vitale à l'aide de silicate de calcium

L'ablation chirurgicale des troisièmes molaires mandibulaires est l'une des interventions chirurgicales buccales les plus fréquemment réalisées (1). L'une des complications pouvant survenir lors de l'extraction chirurgicale de ces dents est une lésion du nerf alvéolaire inférieur (IAN) qui peut entraîner une altération ou une perte de sensation de la lèvre inférieure, du menton, des dents et de la gencive du côté opéré (2,3,4) . Le risque de blessure IAN peut ne pas être évitable, même si la chirurgie a été réalisée par un chirurgien expérimenté et que la relation de position entre la troisième molaire mandibulaire et IAN a été évaluée avec précision avant la chirurgie (5).

La péricoronite, les caries dentaires et les maladies parodontales sont les pathologies les plus courantes associées aux troisièmes molaires mandibulaires (2). Théoriquement, l'ablation de la partie coronaire des dents avec une pulpe vivante et en laissant les racines derrière pourrait être suffisante pour revivre les symptômes cliniques résultant de ces pathologies (6). Cette technique a été décrite pour la première fois par Ecuyer et Debien en 1984 sous le nom de coronectomie pour prévenir les blessures en cas de relation étroite de la troisième molaire mandibulaire avec l'IAN inférieur (3).

Comme montré précédemment dans des essais cliniques randomisés, moins de complications en termes de douleur post-opératoire, de déficit en IAN et d'alvéolite sèche ont été observées après coronectomie (2,3). Des examens systématiques ont confirmé que l'incidence des lésions de l'IAN était plus faible avec la coronectomie par rapport à l'ablation totale dans le cas de la troisième molaire inférieure radiographiquement étroitement liée à l'IAN (7,8). Des lésions nerveuses ont été signalées dans jusqu'à 20 % des cas temporairement et 1 à 4 % des cas de façon permanente après une extraction totale (9), tandis que 0 à 5,5 % des cas temporairement après une coronectomie (5,6,10,11).

L'évaluation radiographique à l'aide de radiographies panaromiques est la première étape de la procédure de coronectomie. Présence de l'interruption de la ligne blanche de la paroi du canal mandibulaire, assombrissement autour de la ou des racines, divergence du canal mandibulaire, rétrécissement du canal mandibulaire, rétrécissement de la ou des racines et déviation de la ou des racines sont les indicateurs de risque accru de blessure IAN (9,12). Ces dernières années, la tomographie par ordinateur à faisceau conique (CBCT) est une méthode largement utilisée pour une enquête plus approfondie afin de démontrer la relation tridimensionnelle entre la dent et l'IAN (13). De plus, l'éligibilité de la troisième molaire pour la coronectomie doit également être évaluée pour être exempte de caries, d'inflammation pulpaire et de tissus avoisinants anormaux (14). La coronectomie est contre-indiquée chez les patients non compromis ayant un bon potentiel de guérison en raison de conditions médicales telles que les diabétiques, l'utilisation à long terme de stéroïdes, la chimiothérapie ou la radiothérapie (14,15).

L'une des complications possibles après la coronectomie est la migration et l'éruption des racines laissées dans l'os (16,17). La formation osseuse sur les racines retenues devrait éviter l'éruption de ces racines dans la cavité buccale (12). En cas d'éruption, les racines restantes doivent être extraites (16). Une autre complication possible est le développement de lésions périapicales dues à la nécrose de la pulpe (12). Avec la procédure de coronectomie conventionnelle, aucun traitement pulpaire des racines restantes n'est effectué. Des études in vivo antérieures ont démontré que la pulpe conservait sa vitalité après une coronectomie (18). Cependant, la présence de douleur et d'infection après la coronectomie a été signalée dans des essais cliniques randomisés (7). Le traitement vital de la pulpe des racines restantes avec un matériau bioactif peut avoir le potentiel d'améliorer à la fois la formation de la dentine et de l'os, entraînant une réduction des complications liées à l'inflammation périapicale et à la migration des dents.(19,20) Dans la littérature, il n'y a pas d'étude portant sur le succès clinique de la coronecyomye en association avec le traitement de la pulpe vitale, à l'exception d'un cas clinique (21). Par conséquent, le but de cet essai clinique randomisé était de comparer le succès clinique de la coronectomie conventionnelle et de la coronectomie en association avec le traitement de la pulpe vitale sur la base d'évaluations cliniques et radiologiques. L'hypothèse nulle testée dans cette étude était que l'application de silicate de calcium (Biodentine, Septodont, St Maur-des-Fosses, France) après la coronectomie n'avait aucun avantage à réduire les complications postopératoires mentionnées ci-dessus.