Zkušební verze balíčku péče o srdeční zástavu (CABARET)

Srdeční zástava mimo nemocnici (OOHCA) je náhlé zastavení účinné kardiovaskulární cirkulace v přednemocničním prostředí. Toto je bohužel běžný jev ve Spojeném království s přibližně 60 000 OOHCA ročně. U 30 000 z nich se o resuscitaci pokouší záchranná služba. Přežití zůstává špatné (2–12 %) 1,2 v rámci Spojeného království a dokonce i regiony s nejlepšími výsledky stále poněkud zaostávají za vzorovými globálními systémy 3 (Seattle 21 % 4, Norsko 25 % 5). Existuje celá řada důvodů pro odchylky ve výsledcích, neomezující se na dostupnost komunitních defibrilátorů, vzdělání a schopnost přihlížejících zajistit účinnou KPR, doby odezvy zdravotnického personálu záchranné služby, školení personálu záchranné služby a jejich individuální expozici. k zástavě srdce, dostupnosti primární perkutánní koronární intervence a dokonce dostupnosti mimotělní resuscitace.

Navzdory špatným výsledkům OOHCA po celá desetiletí existují slibná data ze studií na zvířatech a mrtvolách, že nová technologická zařízení by mohla zlepšit současný špatný průtok krve generovaný kompresí hrudníku během KPR, zejména průtok krve mozkem 6-9. Současný standard péče o pacienty s OOHCA zahrnuje manuální KPR prováděnou rychlostí 100-120 stlačení za minutu s hloubkou 5 cm (maximálně 6 cm). Na druhé straně je během KPR nařízeno pravidelné nafukování plic pomocí ventilace pozitivním tlakem k udržení oxygenace. Údaje na zvířatech ukázaly, že průtok krve do srdce a mozku při použití této metody je přibližně 15-30 % normální hodnoty 10. Konvenční KPR je proto z definice nefyziologická, přičemž intracerebrální tlaky jsou příliš vysoké ve fázi komprese a nitrohrudní tlak je příliš vysoký ve fázi uvolňování pro adekvátní průtok krve do mozku a srdce. Mechanismy a nástroje pro zlepšení tohoto stavu jsou k dispozici již nějakou dobu, ale jejich synergické využití k dosažení zlepšeného mozkového a koronárního průtoku krve je relativně nedávným pokrokem.

Kombinací 3 technologií je nyní možné napodobit fyziologicky normální situaci. To může vést k lepší perfuzi orgánů během KPR, a tedy lepší míře přežití. Zmíněná 3 zařízení to dělají různými doplňkovými způsoby;

1. Poloha hlavy nahoru – gradovaná elevace hlavy po zahájení KPR zlepšuje průtok krve mozkem během KPR. To bylo studováno převážně na prasečích modelech. HUP-CPR zvyšuje žilní návrat a snižuje intrakraniální tlak během dekompresní fáze KPR. To má za následek zlepšení mozkového perfuzního tlaku a zlepšení průtoku krve mozkem.
2. Aktivní kompresní/dekompresní KPR využívá zařízení s přísavkou umístěnou na hrudníku, která prostřednictvím aktivní dekomprese generuje negativní nitrohrudní tlak při každém zdvihu směrem nahoru, což znamená, že žilní návrat do srdce se zlepšuje během každého cyklu KPR, což umožňuje, aby se pak dostalo více krve. pumpuje do mozku v dalším kompresním cyklu.
3. V kombinaci s impedančním prahovým zařízením, které funguje tak, že omezuje vstup vzduchu do plic během zpětného rázu hrudníku mezi stlačováním hrudníku, čímž se zvyšuje nižší nitrohrudní tlak dosažený aktivní dekompresí, jak je popsáno výše.

První retrospektivní studie zkoumající kombinaci aktivní kompresní dekompresní KPR s ITD a HUP-CPR u lidí byla publikována v roce 2022 a došla k závěru, že rychlé zahájení balíčku péče-KPR bylo spojeno s vyšší pravděpodobností přežití do propuštění z nemocnice po OHCA, když ve srovnání s konvenční KPR. 9. Ve Francii v současné době probíhá první prospektivní studie na lidech využívající tento přístup trojitého svazku 11.

Všechna 3 zařízení popsaná výše jsou označena značkou CE, což znamená, že tato zkouška není pokusem experimentálního zařízení, a proto nemusí být hlášena úřadu MHRA ke schválení regulačními orgány.

Odůvodnění pro provedení zkoušky

Přežití po OOHCA ve Spojeném království zůstává extrémně nízké (2–12 %) 1,2. Skutečnost, že se to za mnoho desetiletí nezměnilo, je znepokojivé. Kromě toho, globální zdravotní rozdíl, který existuje v přežití z OOCHA mezi různými systémy zdravotní péče, je výrazný.

Zveřejněná data na zvířatech vytvořila věrohodný biologický signál, že zlepšení průtoku krve mozkem je skutečně možné za použití komplexního přístupu k neuroprotektivní KPR 7,12. Praktické provádění tohoto u lidských subjektů se srdeční zástavou se již provádí v určitých systémech pohotovostní medicíny na celém světě. Jedna studie zveřejnila retrospektivní data se signálem, který naznačuje, že pomocí tohoto přístupu je možné dosáhnout lepších výsledků 9. Pokud je výzkumníkům známo, v současné době se neprovádí žádná randomizovaná kontrolní studie, která by tuto hypotézu ověřila.

Navrhovaný léčebný balíček má potenciál to změnit, výzkumníci jsou toho názoru, že by to mělo být vědecky testováno v rámci klinického hodnocení, a to je první nezbytná fáze tohoto procesu. Jednotlivé složky se ukázaly jako slibné ve studiích na zvířatech, ale to nebylo potvrzeno v následných studiích na lidech13,14. Synergický a komplementární účinek 3 zařízení, které tvoří balíček péče v této studii, má potenciál změnit výsledky.

V některých částech USA (požární oddělení Seattlu a Phoenixu) byl tento balíček péče zaveden kvůli výraznému zlepšení v přežití, které bylo vidět. Vyšetřovatelé jsou toho názoru, že pro potvrzení těchto možných přínosů je nezbytná adekvátně účinná randomizovaná studie.

Výzkumné prohlášení

Mimonemocniční srdeční zástava (OOHCA) je běžná událost s nízkou mírou dlouhodobého přežití, která často vede ke špatným neurologickým výsledkům. I když existuje několik intervencí, které mohou zlepšit přežití a neurologické výsledky, jednotlivé intervence samotné trvale neprokázaly významné zlepšení výsledků. Kombinace kardiopulmonální resuscitace hlavou nahoru (CPR), aktivní kompresní dekompresní KPR a použití impedančního prahového zařízení nebyla dosud testována v pragmatické randomizované kontrolované studii. Cílem této studie je proto posoudit proveditelnost provedení randomizované studie srovnávající obvyklou péči s přístupem „balíčku péče“ zahrnujícím výše uvedené intervence ke zlepšení výsledků pacientů po OOHCA.