Pakiet próbny CARE dotyczący zatrzymania krążenia (CABARET)

Pozaszpitalne zatrzymanie krążenia (OOHCA) to nagłe ustanie skutecznego krążenia sercowo-naczyniowego w warunkach przedszpitalnych. Jest to niestety powszechne zjawisko w Wielkiej Brytanii z około 60 000 OOHCA rocznie. W 30 000 z nich pogotowie podejmuje próbę resuscytacji. Przetrwanie pozostaje słabe (2-12%) 1,2 w Wielkiej Brytanii, a nawet regiony osiągające najlepsze wyniki wciąż pozostają w tyle za wzorcowymi systemami globalnymi 3 (Seattle 21% 4, Norwegia 25% 5). Istnieje wiele przyczyn różnic w wynikach, nie ograniczając się do dostępności defibrylatorów środowiskowych, wykształcenia i zdolności osób postronnych do prowadzenia skutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, czasu reakcji personelu ratownictwa medycznego, szkolenia personelu służb ratunkowych i ich indywidualnego narażenia do zatrzymania akcji serca, dostępność pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej, a nawet dostępność resuscytacji pozaustrojowej.

Pomimo słabych wyników OOHCA od dziesięcioleci, istnieją obiecujące dane z badań na zwierzętach i zwłokach, które wskazują, że nowe urządzenia technologiczne mogą poprawić obecnie słaby przepływ krwi generowany przez uciśnięcia klatki piersiowej podczas RKO, w szczególności mózgowy przepływ krwi 6-9. Obecny standard opieki nad pacjentami z OOHCA obejmuje ręczną RKO prowadzoną w tempie 100-120 uciśnięć na minutę na głębokość 5 cm (maksymalnie 6 cm). Z kolei okresowe napełnianie płuc za pomocą wentylacji dodatnim ciśnieniem w celu utrzymania natlenienia jest wymagane podczas RKO. Dane na zwierzętach wykazały, że przepływ krwi do serca i mózgu przy użyciu tej metody wynosi około 15-30% normalnego 10. Konwencjonalna resuscytacja krążeniowo-oddechowa jest zatem z definicji niefizjologiczna, ponieważ ciśnienie wewnątrzmózgowe jest zbyt wysokie w fazie uciśnięć, a ciśnienie w klatce piersiowej jest zbyt wysokie w fazie uwalniania, aby zapewnić odpowiedni przepływ krwi odpowiednio do mózgu i serca. Mechanizmy i narzędzia do poprawy tego stanu są dostępne od jakiegoś czasu, ale ich synergistyczne wykorzystanie w celu uzyskania lepszego przepływu krwi w mózgu i tętnicach wieńcowych jest stosunkowo nowym postępem.

Teraz możliwe jest naśladowanie bardziej fizjologicznie normalnej sytuacji poprzez połączenie 3 elementów technologii. Może to prowadzić do lepszej perfuzji narządów podczas RKO, a tym samym do lepszych wskaźników przeżycia. Te 3 urządzenia, o których mowa, robią to z kolei na różne uzupełniające się sposoby;

1. Pozycja głowy do góry — stopniowe uniesienie głowy po rozpoczęciu RKO poprawia mózgowy przepływ krwi podczas RKO. Zostało to zbadane głównie na modelach świńskich. HUP-CPR poprawia powrót żylny i zmniejsza ciśnienie wewnątrzczaszkowe podczas fazy dekompresji RKO. Powoduje to poprawę mózgowego ciśnienia perfuzyjnego i poprawia mózgowy przepływ krwi.
2. RKO z aktywną kompresją/dekompresją wykorzystuje urządzenie z przyssawką umieszczoną na klatce piersiowej, które poprzez aktywną dekompresję generuje ujemne ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej przy każdym skoku w górę, co oznacza, że ​​powrót żylny do serca poprawia się podczas każdego cyklu RKO, umożliwiając przepływ większej ilości krwi pompowana do mózgu podczas następnego cyklu kompresji.
3. W połączeniu z urządzeniem progowym impedancji, które działa poprzez ograniczenie przedostawania się powietrza do płuc podczas odrzutu klatki piersiowej między uciśnięciami klatki piersiowej, zwiększając w ten sposób niższe ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej osiągane przez aktywną dekompresję, jak opisano powyżej.

Pierwsze retrospektywne badanie oceniające połączenie aktywnej dekompresyjnej RKO z ITD i HUP-CPR u ludzi opublikowano w 2022 r., stwierdzając, że szybkie rozpoczęcie pakietu opieki-RKO wiązało się z większym prawdopodobieństwem przeżycia do wypisu ze szpitala po OHCA, gdy w porównaniu z konwencjonalną resuscytacją krążeniowo-oddechową. 9. Pierwsze prospektywne badanie na ludziach wykorzystujące tę metodę potrójnego pakietu jest obecnie w toku we Francji 11.

Wszystkie 3 opisane powyżej urządzenia mają oznaczenie CE, co oznacza, że ​​ta próba nie jest próbą urządzenia eksperymentalnego i dlatego nie trzeba zgłaszać jej do MHRA w celu uzyskania zatwierdzenia regulacyjnego.

Uzasadnienie podjęcia próby

Przeżycie z OOHCA w Wielkiej Brytanii pozostaje bardzo niskie (2-12%) 1,2. Fakt, że nie zmieniło się to przez wiele dziesięcioleci, jest niepokojący. Ponadto globalna dysproporcja zdrowotna, która istnieje w przeżywalności z OOCHA między różnymi systemami opieki zdrowotnej, jest wyraźna.

Opublikowane dane na temat zwierząt stworzyły wiarygodny sygnał biologiczny, że poprawa mózgowego przepływu krwi jest rzeczywiście możliwa przy zastosowaniu kompleksowego podejścia do neuroprotekcyjnej CPR 7,12. Praktyczne wykonanie tego u ludzi z zatrzymaniem krążenia jest już wykonywane w niektórych systemach ratownictwa medycznego na całym świecie. W jednym badaniu opublikowano dane retrospektywne z sygnałem sugerującym, że przy zastosowaniu tego podejścia możliwe są lepsze wyniki 9. O ile badacze są świadomi, obecnie nie jest przeprowadzane żadne randomizowane badanie kontrolne w celu sprawdzenia tej hipotezy.

Proponowany pakiet terapeutyczny ma potencjał, aby to zmienić, badacze uważają, że powinno to zostać przetestowane naukowo w ramach badania klinicznego i jest to pierwszy niezbędny etap tego procesu. Poszczególne składniki okazały się obiecujące w badaniach na zwierzętach, ale nie zostało to potwierdzone w późniejszych badaniach na ludziach13,14. Synergiczny i uzupełniający się efekt 3 urządzeń, które składają się na pakiet opieki w tym badaniu, może potencjalnie zmienić wyniki.

W niektórych częściach USA (oddziały Seattle i Phoenix Fire) ten pakiet opieki został wprowadzony ze względu na wyraźną poprawę przeżywalności, którą zaobserwowano. Badacze są zdania, że ​​do potwierdzenia tych możliwych korzyści niezbędne jest randomizowane badanie o odpowiedniej mocy.

Oświadczenie badawcze

Pozaszpitalne zatrzymanie krążenia (OOHCA) jest częstym zdarzeniem o słabych wskaźnikach przeżycia długoterminowego, często skutkującym złymi wynikami neurologicznymi. Chociaż istnieje kilka interwencji, które mogą poprawić przeżycie i wyniki neurologiczne, same pojedyncze interwencje nie wykazały konsekwentnie znaczącej poprawy wyników. Kombinacja resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) przez głowę, RKO z dekompresją z aktywnym uciskiem i użyciem urządzenia progowego impedancji nie zostało jeszcze przetestowane w pragmatycznym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu. Dlatego celem tego badania jest ocena wykonalności przeprowadzenia randomizowanego badania porównującego zwykłą opiekę z podejściem „pakietu opieki”, obejmującym powyższe interwencje w celu poprawy wyników pacjentów po OOHCA.