Cardiac Arrest Bundle of CARE Trial (CABARET)

Utenfor sykehus hjertestans (OOHCA) er plutselig opphør av effektiv kardiovaskulær sirkulasjon i pre-hospital setting. Dette er dessverre en vanlig hendelse i Storbritannia med omtrent 60 000 OOHCAs per år. I 30 000 av disse forsøkes gjenopplivning av ambulansetjenesten. Overlevelsen er fortsatt dårlig (2-12 %) 1,2 i Storbritannia, og selv de best presterende regionene ligger fortsatt et stykke bak eksemplariske globale systemer 3 (Seattle 21 % 4, Norge 25 % 5). Det er en mengde årsaker til variasjon i utfall, ikke begrenset til tilgjengeligheten av defibrillatorer i samfunnet, opplæringen og evnen til tilskuere til å gi effektiv HLR, responstidene til akuttmedisinsk personell, opplæring av nødetatene og deres individuelle eksponering. til hjertestans, tilgjengeligheten av primær perkutan koronar intervensjon, og til og med tilgjengeligheten av ekstrakorporeal gjenopplivning.

Til tross for dårlige resultater fra OOHCA i flere tiår, eksisterer det lovende data fra dyre- og kadaverstudier om at nye teknologiske enheter kan forbedre den for tiden dårlige blodstrømmen som genereres av brystkompresjoner under HLR, spesielt cerebral blodstrøm 6-9. Gjeldende standard for omsorg for pasienter med OOHCA inkluderer manuell HLR levert med en hastighet på 100-120 kompresjoner per minutt med en dybde på 5 cm (maksimalt 6 cm). I sin tur er periodisk oppblåsing av lungene ved bruk av positivt trykkventilasjon for å opprettholde oksygenering påbudt under HLR. Dyredata har vist at blodstrømmen til hjertet og hjernen ved bruk av denne metoden er omtrent 15-30 % av normal 10. Konvensjonell HLR er derfor per definisjon ufysiologisk, med det intracerebrale trykket som er for høyt i kompresjonsfasen og det intratorakale trykket er for høyt i frigjøringsfasen for tilstrekkelig blodstrøm til henholdsvis hjernen og hjertet. Mekanismer og verktøy for å forbedre dette har vært tilgjengelig i noen tid, men å bruke dem synergistisk for å oppnå forbedret cerebral og koronar blodstrøm er et relativt nylig fremskritt.

Det er nå mulig å etterligne en mer fysiologisk normal situasjon ved å kombinere 3 stykker teknologi. Disse kan føre til bedre organperfusjon under HLR og dermed bedre overlevelsesrater. De 3 enhetene det er snakk om gjør dette på forskjellige komplementære måter, på sin side;

1. Head up-posisjon-gradert heving av hodet etter at HLR er igangsatt, forbedrer cerebral blodstrøm under HLR. Dette er hovedsakelig studert i svinemodeller. HUP-HLR forbedrer venøs retur, og reduserer intrakranielt trykk under dekompresjonsfasen av HLR. Dette resulterer i forbedret cerebralt perfusjonstrykk og forbedrer cerebral blodstrøm.
2. Aktiv kompresjon/dekompresjon HLR bruker en enhet med en sugekopp plassert på thorax som via aktiv dekompresjon genererer et negativt intrathorax trykk ved hvert oppadgående slag, noe som betyr at venøs retur til hjertet forbedres under hver syklus av HLR, slik at mer blod deretter kan bli pumpes til hjernen ved neste kompresjonssyklus.
3. Kombinert med en impedansterskelanordning som virker ved å begrense luftinntrenging i lungene under brystrekyl mellom brystkompresjoner og dermed øke det lavere intratorakale trykket oppnådd ved aktiv dekompresjon, som beskrevet ovenfor.

Den første retrospektive studien som undersøkte kombinasjonen av aktiv kompresjonsdekompresjons-HLR med en ITD og HUP-HLR hos mennesker ble publisert i 2022, og konkluderte med at rask igangsetting av pakke med HLR var assosiert med en høyere sannsynlighet for overlevelse til sykehusutskrivning etter OHCA når sammenlignet med konvensjonell HLR. 9. Den første prospektive menneskelige studien som bruker denne trippelbunttilnærmingen, pågår for tiden i Frankrike 11.

De 3 enhetene beskrevet ovenfor er alle CE-merket, noe som betyr at denne utprøvingen ikke er en utprøving av en eksperimentell enhet og derfor ikke trenger å rapporteres til MHRA for deres regulatoriske godkjenninger.

Begrunnelse for å gjennomføre rettssaken

Overlevelse fra OOHCA i Storbritannia er fortsatt ekstremt dårlig (2-12%) 1,2. Det faktum at dette ikke har endret seg over mange tiår er bekymringsfullt. I tillegg er den globale helseforskjellen som eksisterer i overlevelse fra OOCHA mellom ulike helsevesen.

De publiserte dyredataene har skapt et plausibelt biologisk signal om at forbedringer med cerebral blodstrøm faktisk er mulig ved å bruke en bunttilnærming til nevrobeskyttende HLR 7,12. Det praktiske med å utføre dette hos mennesker med hjertestans blir allerede gjort i visse akuttmedisinske systemer globalt. En studie har publisert retrospektive data med et signal som tyder på at forbedrede resultater er mulig ved å bruke denne tilnærmingen 9. Så vidt etterforskerne er klar over, blir det foreløpig ikke gjennomført noen randomisert kontrollforsøk for å teste denne hypotesen.

Den foreslåtte behandlingspakken har potensial til å endre dette, etterforskerne er av den oppfatning at dette bør testes vitenskapelig innenfor rammen av en klinisk utprøving, og dette er den første nødvendige fasen av denne prosessen. De enkelte komponentene har vist lovende i dyrestudier, men dette har ikke blitt bekreftet i menneskelige forsøk som har fulgt13,14. Den synergistiske og komplementære effekten av de 3 enhetene som utgjør pleiepakken i denne studien har potensial til å endre utfall.

I deler av USA (Seattle og Phoenix brannvesen) har denne pakken med omsorg blitt hentet inn på grunn av de markerte forbedringene i overlevelse som har blitt sett. Etterforskerne er av den oppfatning at en tilstrekkelig drevet randomisert studie er avgjørende for å bekrefte disse mulige fordelene.

Forskningsuttalelse

Hjertestans utenom sykehus (OOHCA) er en vanlig hendelse med dårlig langtidsoverlevelse, som ofte resulterer i dårlige nevrologiske utfall. Mens det er flere intervensjoner som kan forbedre overlevelse og nevrologiske utfall, har enkeltintervensjoner alene ikke konsekvent vist signifikante forbedringer i utfall. Kombinasjonen av head up-hjerte-lungeredning (HLR), aktiv kompresjonsdekompresjons-HLR og bruk av en impedansterskelenhet er ennå ikke testet i en pragmatisk randomisert kontrollert studie. Derfor er målet med denne studien å vurdere muligheten for å gjennomføre en randomisert studie som sammenligner vanlig behandling med en "bundle of care"-tilnærming som inkluderer de ovennevnte intervensjonene for å forbedre pasientresultatene etter OOHCA.