Hjertestop-pakke af cARE Trial (CABARET)

Hjertestop uden for hospitalet (OOHCA) er det pludselige ophør af effektiv kardiovaskulær cirkulation i præhospitalmiljøet. Dette er desværre en almindelig hændelse i Storbritannien med cirka 60.000 OOHCA'er om året. I 30.000 af disse forsøges genoplivning af ambulancetjenesten. Overlevelsen er fortsat dårlig (2-12 %) 1,2 i Storbritannien, og selv de bedst præsterende regioner halter stadig et eller andet sted bagud efter eksemplariske globale systemer 3 (Seattle 21 % 4, Norge 25 % 5). Der er et væld af årsager til variation i udfaldet, ikke begrænset til tilgængeligheden af ​​defibrillatorer i lokalsamfundet, uddannelsen og evnen af ​​tilstedeværende til at yde effektiv HLR, responstiderne for det akutmedicinske personale, uddannelse af beredskabspersonale og deres individuelle eksponering til hjertestop, tilgængeligheden af ​​primær perkutan koronar intervention og endda tilgængeligheden af ​​ekstrakorporal genoplivning.

På trods af dårlige resultater fra OOHCA i årtier, eksisterer der lovende data fra dyre- og kadaverundersøgelser om, at nye teknologiske anordninger kunne forbedre den nuværende dårlige blodgennemstrømning, der genereres af brystkompressioner under CPR, især cerebral blodgennemstrømning 6-9. Den nuværende standard for pleje for patienter med en OOHCA inkluderer manuel HLR leveret med en hastighed på 100-120 kompressioner i minuttet med en dybde på 5 cm (maksimalt 6 cm). Til gengæld er periodisk oppustning af lungerne ved hjælp af positivt trykventilation for at opretholde iltningen påbudt under HLR. Dyredata har vist, at blodgennemstrømningen til hjertet og hjernen ved hjælp af denne metode er cirka 15-30 % af normal 10. Konventionel CPR er derfor ufysiologisk pr. definition, hvor det intracerebrale tryk er for højt i kompressionsfasen og det intrathoraxale tryk er for højt i frigivelsesfasen til tilstrækkelig blodgennemstrømning til henholdsvis hjernen og hjertet. Mekanismer og værktøjer til at forbedre dette har været tilgængelige i nogen tid, men at bruge dem synergistisk til at opnå forbedret cerebral og koronar blodgennemstrømning er et relativt nyt fremskridt.

Det er nu muligt at efterligne en mere fysiologisk normal situation ved at kombinere 3 stykker teknologi. Disse kan føre til bedre organperfusion under CPR og dermed bedre overlevelsesrater. De 3 pågældende enheder gør dette til gengæld på forskellige komplementære måder;

1. Head up position-graderet elevation af hovedet, efter at CPR er påbegyndt, forbedrer cerebral blodgennemstrømning under CPR. Dette er overvejende blevet undersøgt i svinemodeller. HUP-CPR forbedrer venøst ​​tilbagevenden og reducerer det intrakraniale tryk under dekompressionsfasen af ​​CPR. Dette resulterer i forbedret cerebralt perfusionstryk og forbedrer cerebral blodgennemstrømning.
2. Aktiv kompression/dekompression CPR bruger en enhed med en sugekop placeret på thorax, der via aktiv dekompression genererer et negativt intrathorax tryk ved hvert opadgående slag, hvilket betyder, at venøs tilbagevenden til hjertet forbedres under hver cyklus af CPR, hvilket tillader mere blod derefter pumpes til hjernen ved næste kompressionscyklus.
3. Kombineret med en impedanstærskelanordning, som virker ved at begrænse luftindtrængning i lungerne under brystrekyl mellem brystkompressioner og derved øge det lavere intrathoraxtryk opnået ved aktiv dekompression, som beskrevet ovenfor.

Det første retrospektive studie, der undersøgte kombinationen af ​​aktiv kompressionsdekompressions-HLR med en ITD og HUP-CPR hos mennesker, blev offentliggjort i 2022, og konkluderede, at hurtig påbegyndelse af bundt af pleje-HLR var forbundet med en højere sandsynlighed for overlevelse til hospitalsudskrivning efter OHCA, når sammenlignet med konventionel HLR. 9. Det første prospektive menneskelige studie ved hjælp af denne triple bundle-tilgang er i øjeblikket i gang i Frankrig 11.

De 3 enheder, der er beskrevet ovenfor, er alle CE-mærkede, hvilket betyder, at dette forsøg ikke er et forsøg med et eksperimentelt udstyr og derfor ikke skal rapporteres til MHRA for deres regulatoriske godkendelser.

Begrundelse for at påbegynde forsøget

Overlevelse fra OOHCA i Storbritannien er fortsat ekstremt dårlig (2-12%) 1,2. Det er bekymrende, at dette ikke har ændret sig gennem mange årtier. Derudover er den globale sundhedsforskel, der eksisterer i overlevelse fra OOCHA mellem forskellige sundhedssystemer.

De offentliggjorte dyredata har skabt et plausibelt biologisk signal om, at forbedringer med cerebral blodgennemstrømning faktisk er mulige ved brug af en bundletilgang til neurobeskyttende CPR 7,12. Det praktiske ved at udføre dette hos mennesker med hjertestop bliver allerede gjort i visse akutmedicinske systemer globalt. En undersøgelse har offentliggjort retrospektive data med et signal, der tyder på, at forbedrede resultater er mulige ved at bruge denne tilgang 9. Så vidt efterforskerne er bekendt med, er der i øjeblikket ikke gennemført et randomiseret kontrolforsøg for at teste denne hypotese.

Det foreslåede behandlingsbundt rummer potentialet til at ændre dette, efterforskerne er af den opfattelse, at dette bør testes videnskabeligt inden for rammerne af et klinisk forsøg, og dette er det første nødvendige trin i denne proces. De enkelte komponenter har vist lovende i dyreforsøg, men dette er ikke blevet bekræftet i de efterfølgende humane forsøg13,14. Den synergistiske og komplementære effekt af de 3 enheder, der udgør plejepakken i denne undersøgelse, har potentiale til at ændre resultater.

I dele af USA (Seattle og Phoenix Brandvæsen) er dette bundt af pleje blevet bragt ind på grund af de markante forbedringer i overlevelse, der er set. Efterforskerne er af den opfattelse, at et tilstrækkeligt drevet randomiseret forsøg er afgørende for at bekræfte disse mulige fordele.

Forskningserklæring

Hjertestop uden for hospitalet (OOHCA) er en almindelig hændelse med dårlige langsigtede overlevelsesrater, hvilket ofte resulterer i dårlige neurologiske resultater. Mens der er adskillige indgreb, der kan forbedre overlevelse og neurologiske resultater, har enkeltindgreb alene ikke konsekvent vist signifikante forbedringer i resultater. Kombinationen af ​​head-up kardiopulmonal genoplivning (CPR), aktiv kompressionsdekompressions-HLR og brugen af ​​en impedanstærskelanordning er endnu ikke blevet testet i et pragmatisk randomiseret kontrolleret forsøg. Derfor er formålet med denne undersøgelse at vurdere gennemførligheden af ​​at udføre et randomiseret forsøg, der sammenligner sædvanlig pleje med en "bundle of care"-tilgang, der inkorporerer ovennævnte interventioner for at forbedre patientresultaterne efter OOHCA.