Pacchetto di arresto cardiaco della prova cARE (CABARET)

L'arresto cardiaco fuori dall'ospedale (OOHCA) è l'interruzione improvvisa della circolazione cardiovascolare efficace nel contesto pre-ospedaliero. Questo è purtroppo un evento comune nel Regno Unito con circa 60.000 OOHCA all'anno. In 30.000 di questi viene tentata la rianimazione dal servizio di ambulanza. La sopravvivenza rimane scarsa (2-12%) 1,2 nel Regno Unito e anche le regioni con le migliori prestazioni sono ancora in qualche modo indietro rispetto ai sistemi globali esemplari 3 (Seattle 21% 4, Norvegia 25% 5). Ci sono una miriade di motivi per variare i risultati, non limitati alla disponibilità di defibrillatori di comunità, all'istruzione e alla capacità degli astanti di fornire una RCP efficace, ai tempi di risposta del personale medico di emergenza, alla formazione del personale dei servizi di emergenza e alla loro esposizione individuale all'arresto cardiaco, la disponibilità dell'intervento coronarico percutaneo primario e persino la disponibilità della rianimazione extracorporea.

Nonostante gli scarsi risultati dell'OOHCA per decenni, esistono dati promettenti da studi su animali e cadaveri secondo cui i nuovi dispositivi tecnologici potrebbero migliorare l'attuale scarso flusso sanguigno generato dalle compressioni toraciche durante la RCP, in particolare il flusso sanguigno cerebrale 6-9. L'attuale standard di cura per i pazienti con OOHCA comprende la RCP manuale erogata a una frequenza di 100-120 compressioni al minuto con una profondità di 5 cm (massimo 6 cm). A sua volta, l'inflazione periodica dei polmoni utilizzando la ventilazione a pressione positiva per mantenere l'ossigenazione è obbligatoria durante la RCP. I dati sugli animali hanno dimostrato che il flusso sanguigno al cuore e al cervello utilizzando questo metodo è di circa il 15-30% del normale 10. La RCP convenzionale è quindi non fisiologica per definizione, con pressioni intracerebrali troppo elevate nella fase di compressione e pressione intratoracica troppo elevate nella fase di rilascio per un adeguato flusso sanguigno rispettivamente al cervello e al cuore. Meccanismi e strumenti per migliorare ciò sono disponibili da tempo, ma utilizzarli in sinergia per ottenere un migliore flusso sanguigno cerebrale e coronarico è un progresso relativamente recente.

Ora è possibile imitare una situazione più fisiologicamente normale combinando 3 pezzi di tecnologia. Questi possono portare a una migliore perfusione degli organi durante la RCP e quindi a migliori tassi di sopravvivenza. I 3 dispositivi in ​​questione lo fanno in modi diversi e complementari, a loro volta;

1. Posizione a testa alta: l'elevazione graduale della testa dopo l'inizio della RCP migliora il flusso sanguigno cerebrale durante la RCP. Questo è stato studiato prevalentemente nei modelli suini. HUP-CPR migliora il ritorno venoso e riduce la pressione intracranica durante la fase di decompressione della RCP. Ciò si traduce in una migliore pressione di perfusione cerebrale e migliora il flusso sanguigno cerebrale.
2. Compressione/decompressione attiva La RCP utilizza un dispositivo con una ventosa posizionata sul torace che tramite la decompressione attiva genera una pressione intratoracica negativa ad ogni corsa verso l'alto, il che significa che il ritorno venoso al cuore migliora durante ogni ciclo di RCP, consentendo quindi di far affluire più sangue pompato al cervello nel successivo ciclo di compressione.
3. Combinato con un dispositivo di soglia di impedenza che funziona limitando l'ingresso di aria nei polmoni durante il contraccolpo del torace tra le compressioni toraciche, aumentando così la pressione intratoracica inferiore raggiunta dalla decompressione attiva, come descritto sopra.

Il primo studio retrospettivo che ha esaminato la combinazione di RCP con compressione decompressiva attiva con un ITD e HUP-CPR nell'uomo è stato pubblicato nel 2022, concludendo che il rapido avvio del pacchetto di cure-RCP era associato a una maggiore probabilità di sopravvivenza alla dimissione dall'ospedale dopo OHCA quando rispetto alla RCP convenzionale. 9. Il primo studio prospettico sull'uomo che utilizza questo approccio a triplo fascio è attualmente in corso in Francia 11.

I 3 dispositivi sopra descritti sono tutti marcati CE, il che significa che questa prova non è una prova di un dispositivo sperimentale e pertanto non deve essere segnalata all'MHRA per le loro approvazioni normative.

Giustificazione per intraprendere il processo

La sopravvivenza da OOHCA nel Regno Unito rimane estremamente scarsa (2-12%) 1,2. Il fatto che questo non sia cambiato nel corso di molti decenni è motivo di preoccupazione. Inoltre, la disparità di salute globale che esiste nella sopravvivenza da OOCHA tra i diversi sistemi sanitari è netta.

I dati sugli animali pubblicati hanno creato un segnale biologico plausibile che i miglioramenti con il flusso sanguigno cerebrale sono effettivamente possibili utilizzando un approccio di gruppo alla RCP neuroprotettiva 7,12. Gli aspetti pratici dell'esecuzione di questo in soggetti umani in arresto cardiaco sono già in corso in alcuni sistemi medici di emergenza a livello globale. Uno studio ha pubblicato dati retrospettivi con un segnale che suggerisce che sono possibili risultati migliori utilizzando questo approccio 9. Per quanto ne sanno gli investigatori, attualmente non è in corso alcuna sperimentazione di controllo randomizzata per verificare questa ipotesi.

Il pacchetto di trattamento proposto ha il potenziale per cambiare questa situazione, i ricercatori sono dell'opinione che questo dovrebbe essere testato scientificamente nell'ambito di una sperimentazione clinica e questa è la prima fase necessaria di tale processo. I singoli componenti hanno mostrato risultati promettenti negli studi sugli animali, ma ciò non è stato confermato nelle successive sperimentazioni sull'uomo13,14. L'effetto sinergico e complementare dei 3 dispositivi che compongono il pacchetto di cure in questo studio ha il potenziale per cambiare i risultati.

In alcune parti degli Stati Uniti (dipartimenti dei vigili del fuoco di Seattle e Phoenix) questo pacchetto di cure è stato introdotto a causa dei marcati miglioramenti nella sopravvivenza che sono stati osservati. I ricercatori sono dell'opinione che uno studio randomizzato adeguatamente potenziato sia essenziale per confermare questi possibili benefici.

Dichiarazione di ricerca

L'arresto cardiaco extraospedaliero (OOHCA) è un evento comune con scarsi tassi di sopravvivenza a lungo termine, che spesso si traducono in scarsi risultati neurologici. Mentre ci sono diversi interventi che possono migliorare la sopravvivenza e gli esiti neurologici, i singoli interventi da soli non hanno costantemente dimostrato miglioramenti significativi nei risultati. La combinazione di rianimazione cardiopolmonare head-up (RCP), RCP con decompressione con compressione attiva e l'uso di un dispositivo di soglia di impedenza non è stata ancora testata in uno studio pragmatico controllato randomizzato. Pertanto, l'obiettivo di questo studio è valutare la fattibilità di condurre uno studio randomizzato confrontando l'assistenza abituale con un approccio "bundle of care" che incorpori gli interventi di cui sopra per migliorare i risultati dei pazienti dopo OOHCA.