Cardiac Arrest Bundle of cARE Trial (CABARET)

Hartstilstand buiten het ziekenhuis (OOHCA) is de plotselinge stopzetting van de effectieve cardiovasculaire circulatie in de pre-ziekenhuisomgeving. Dit komt helaas veel voor in het VK met ongeveer 60.000 OOHCA's per jaar. Bij 30.000 hiervan wordt een reanimatiepoging gedaan door de ambulancedienst. Overleving blijft slecht (2-12%) 1,2 in het VK en zelfs de best presterende regio's lopen nog steeds enigszins achter op voorbeelden van mondiale systemen 3 (Seattle 21% 4, Noorwegen 25% 5). Er is een overvloed aan redenen voor variatie in uitkomst, niet beperkt tot de beschikbaarheid van defibrillatoren in de buurt, de opleiding en het vermogen van omstanders om effectieve reanimatie uit te voeren, de reactietijden van het medische noodpersoneel, de training van het personeel van de hulpdiensten en hun individuele blootstelling tot hartstilstand, de beschikbaarheid van primaire percutane coronaire interventie en zelfs de beschikbaarheid van extracorporale reanimatie.

Ondanks de slechte resultaten van OOHCA gedurende tientallen jaren, bestaan ​​er veelbelovende gegevens uit dier- en kadaverstudies dat nieuwe technologische apparaten de momenteel slechte doorbloeding zouden kunnen verbeteren die wordt veroorzaakt door borstcompressies tijdens reanimatie, met name de cerebrale doorbloeding 6-9. De huidige zorgstandaard voor patiënten met een OOHCA omvat handmatige reanimatie met een snelheid van 100-120 compressies per minuut met een diepte van 5 cm (maximaal 6 cm). Op zijn beurt is het periodiek opblazen van de longen met behulp van positieve drukventilatie om de oxygenatie te behouden verplicht tijdens reanimatie. Diergegevens hebben aangetoond dat de bloedtoevoer naar het hart en de hersenen bij gebruik van deze methode ongeveer 15-30% van normaal is 10. Conventionele CPR is daarom per definitie onfysiologisch, met een te hoge intracerebrale druk in de compressiefase en een te hoge intrathoracale druk in de releasefase voor een adequate bloedtoevoer naar respectievelijk de hersenen en het hart. Mechanismen en hulpmiddelen om dit te verbeteren zijn al enige tijd beschikbaar, maar het synergetisch gebruik ervan om een ​​verbeterde cerebrale en coronaire doorbloeding te bereiken is een relatief recente vooruitgang.

Het is nu mogelijk om een ​​meer fysiologisch normale situatie na te bootsen door 3 stukjes technologie te combineren. Deze kunnen leiden tot een betere orgaanperfusie tijdens reanimatie en dus tot betere overlevingskansen. De 3 apparaten in kwestie doen dit achtereenvolgens op verschillende complementaire manieren;

1. Positie hoofd omhoog - geleidelijke verhoging van het hoofd nadat de reanimatie is gestart, verbetert de doorbloeding van de hersenen tijdens de reanimatie. Dit is voornamelijk bestudeerd in varkensmodellen. HUP-CPR verbetert de veneuze terugkeer en vermindert de intracraniale druk tijdens de decompressiefase van reanimatie. Dit resulteert in verbeterde cerebrale perfusiedruk en verbetert de cerebrale doorbloeding.
2. Actieve compressie/decompressie CPR maakt gebruik van een apparaat met een zuignap op de thorax die via actieve decompressie een negatieve intrathoracale druk genereert bij elke opwaartse slag, wat betekent dat de veneuze terugkeer naar het hart verbetert tijdens elke reanimatiecyclus, waardoor er meer bloed kan worden afgevoerd. naar de hersenen gepompt tijdens de volgende compressiecyclus.
3. Gecombineerd met een impedantiedrempelapparaat dat werkt door het binnendringen van lucht in de longen te beperken tijdens borstterugslag tussen borstcompressies, waardoor de lagere intrathoracale druk wordt bereikt die wordt bereikt door actieve decompressie, zoals hierboven beschreven.

De eerste retrospectieve studie waarin de combinatie van actieve compressie-decompressie-reanimatie met een ITD en HUP-CPR bij mensen werd onderzocht, werd gepubliceerd in 2022, en concludeerde dat snelle start van gebundelde zorg-CPR geassocieerd was met een hogere overlevingskans tot ontslag uit het ziekenhuis na OHCA wanneer in vergelijking met conventionele reanimatie. 9. De eerste prospectieve menselijke studie die deze drievoudige bundelbenadering gebruikt, is momenteel aan de gang in Frankrijk 11.

De 3 hierboven beschreven apparaten zijn allemaal CE-gemarkeerd, wat betekent dat deze test geen test is van een experimenteel apparaat en daarom niet hoeft te worden gemeld aan de MHRA voor hun wettelijke goedkeuringen.

Rechtvaardiging voor het uitvoeren van het proces

Overleving van OOHCA in het VK blijft buitengewoon slecht (2-12%) 1,2. Het feit dat dit gedurende vele decennia niet is veranderd, is zorgwekkend. Bovendien is de wereldwijde ongelijkheid op het gebied van gezondheid die bestaat bij het overleven van OOCHA tussen verschillende gezondheidszorgsystemen groot.

De gepubliceerde diergegevens hebben een plausibel biologisch signaal opgeleverd dat verbeteringen met cerebrale doorbloeding inderdaad mogelijk zijn met behulp van een bundelbenadering van neuroprotectieve CPR 7,12. De praktische uitvoering hiervan bij mensen met een hartstilstand wordt al gedaan in bepaalde medische noodsystemen wereldwijd. Eén studie heeft retrospectieve gegevens gepubliceerd met een signaal dat suggereert dat verbeterde resultaten mogelijk zijn met deze aanpak 9. Voor zover de onderzoekers weten, wordt er momenteel geen gerandomiseerde controleproef uitgevoerd om deze hypothese te testen.

De voorgestelde behandelingsbundel heeft het potentieel om hier verandering in te brengen, de onderzoekers zijn van mening dat dit wetenschappelijk moet worden getest in het kader van een klinische proef en dit is de eerste noodzakelijke fase van dat proces. De afzonderlijke componenten zijn veelbelovend gebleken in dierstudies, maar dit is niet bevestigd in de menselijke proeven die daarop volgden13,14. Het synergetische en complementaire effect van de 3 apparaten waaruit de zorgbundel in dit onderzoek bestaat, kan de uitkomsten veranderen.

In delen van de VS (brandweer van Seattle en Phoenix) is deze zorgbundel ingevoerd vanwege de duidelijke verbeteringen in overleving die zijn waargenomen. De onderzoekers zijn van mening dat een voldoende krachtige gerandomiseerde studie essentieel is om deze mogelijke voordelen te bevestigen.

Onderzoek verklaring

Hartstilstand buiten het ziekenhuis (OOHCA) is een veel voorkomende gebeurtenis met slechte overlevingspercentages op de lange termijn, wat vaak resulteert in slechte neurologische uitkomsten. Hoewel er verschillende interventies zijn die de overleving en neurologische uitkomsten kunnen verbeteren, hebben enkelvoudige interventies alleen niet consistent significante verbeteringen in uitkomsten aangetoond. De combinatie van head-up cardiopulmonale reanimatie (CPR), reanimatie met actieve compressie en decompressie en het gebruik van een impedantiedrempelapparaat is nog niet getest in een pragmatische, gerandomiseerde, gecontroleerde studie. Daarom is het doel van deze studie om de haalbaarheid te beoordelen van het uitvoeren van een gerandomiseerde studie waarin de gebruikelijke zorg wordt vergeleken met een "zorgbundel"-benadering waarin de bovenstaande interventies zijn opgenomen om de patiëntresultaten na OOHCA te verbeteren.