Paquete de paro cardíaco de CARE Trial (CABARET)

El paro cardíaco fuera del hospital (OOHCA) es el cese repentino de la circulación cardiovascular efectiva en el entorno prehospitalario. Lamentablemente, esto es algo común en el Reino Unido, con aproximadamente 60 000 OOHCA al año. En 30.000 de estos, el servicio de ambulancia intenta la reanimación. La supervivencia sigue siendo pobre (2-12 %) 1,2 dentro del Reino Unido e incluso las regiones con mejor desempeño todavía están un poco rezagadas con respecto a los sistemas globales ejemplares 3 (Seattle 21 % 4, Noruega 25 % 5). Hay una gran cantidad de razones para la variación en el resultado, que no se limitan a la disponibilidad de desfibriladores comunitarios, la educación y la capacidad de los transeúntes para proporcionar RCP eficaz, los tiempos de respuesta del personal médico de emergencia, la capacitación del personal de servicios de emergencia y su exposición individual. al paro cardíaco, la disponibilidad de intervención coronaria percutánea primaria, e incluso la disponibilidad de reanimación extracorpórea.

A pesar de los malos resultados de la OOHCA durante décadas, existen datos prometedores de estudios con animales y cadáveres de que los nuevos dispositivos tecnológicos podrían mejorar el flujo sanguíneo actualmente deficiente generado por las compresiones torácicas durante la RCP, en particular el flujo sanguíneo cerebral 6-9. El estándar de atención actual para pacientes con un OOHCA incluye RCP manual administrada a una velocidad de 100 a 120 compresiones por minuto con una profundidad de 5 cm (máximo 6 cm). A su vez, es obligatorio inflar periódicamente los pulmones mediante ventilación con presión positiva para mantener la oxigenación durante la RCP. Los datos en animales han demostrado que el flujo de sangre al corazón y al cerebro con este método es aproximadamente del 15 al 30 % de lo normal 10. Por lo tanto, la RCP convencional no es fisiológica por definición, ya que las presiones intracerebrales son demasiado altas en la fase de compresión y la presión intratorácica es demasiado alta en la fase de liberación para un flujo sanguíneo adecuado al cerebro y al corazón, respectivamente. Los mecanismos y herramientas para mejorar esto han estado disponibles durante algún tiempo, pero usarlos de forma sinérgica para lograr un mejor flujo sanguíneo cerebral y coronario es un avance relativamente reciente.

Ahora es posible imitar una situación fisiológicamente más normal combinando 3 piezas de tecnología. Estos pueden conducir a una mejor perfusión de órganos durante la RCP y, por lo tanto, a mejores tasas de supervivencia. Los 3 dispositivos en cuestión hacen esto de diferentes formas complementarias, a su vez;

1. Posición de la cabeza levantada: la elevación gradual de la cabeza después de iniciar la RCP mejora el flujo sanguíneo cerebral durante la RCP. Esto se ha estudiado predominantemente en modelos porcinos. HUP-CPR mejora el retorno venoso y reduce la presión intracraneal durante la fase de descompresión de la RCP. Esto da como resultado una presión de perfusión cerebral mejorada y mejora el flujo sanguíneo cerebral.
2. La RCP con compresión/descompresión activa utiliza un dispositivo con una ventosa colocada en el tórax que, a través de la descompresión activa, genera una presión intratorácica negativa en cada golpe ascendente, lo que significa que el retorno venoso al corazón mejora durante cada ciclo de RCP, lo que permite que luego fluya más sangre. bombeado al cerebro en el siguiente ciclo de compresión.
3. Combinado con un dispositivo de umbral de impedancia que funciona limitando la entrada de aire en los pulmones durante el retroceso del tórax entre las compresiones torácicas, mejorando así la presión intratorácica más baja lograda por la descompresión activa, como se describió anteriormente.

El primer estudio retrospectivo que examinó la combinación de RCP con compresión y descompresión activa con un ITD y HUP-CPR en humanos se publicó en 2022 y concluyó que el inicio rápido del paquete de cuidados-RCP se asoció con una mayor probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria después de OHCA cuando en comparación con la RCP convencional. 9. El primer estudio prospectivo en humanos que utiliza este enfoque de triple paquete está actualmente en curso en Francia 11.

Los 3 dispositivos descritos anteriormente tienen la marca CE, lo que significa que esta prueba no es una prueba de un dispositivo experimental y, por lo tanto, no es necesario informar a la MHRA para sus aprobaciones reglamentarias.

Justificación para realizar el ensayo

La supervivencia de OOHCA en el Reino Unido sigue siendo extremadamente baja (2-12%) 1,2. El hecho de que esto no haya cambiado durante muchas décadas es preocupante. Además, la disparidad de salud global que existe en la supervivencia de OOCHA entre diferentes sistemas de atención médica es marcada.

Los datos animales publicados han creado una señal biológica plausible de que las mejoras en el flujo sanguíneo cerebral son realmente posibles utilizando un enfoque de paquete para la RCP neuroprotectora 7,12. Los aspectos prácticos de realizar esto en sujetos humanos en paro cardíaco ya se están realizando en ciertos sistemas médicos de emergencia a nivel mundial. Un estudio ha publicado datos retrospectivos con una señal que sugiere que es posible obtener mejores resultados utilizando este enfoque 9. Por lo que saben los investigadores, actualmente no se está realizando ningún ensayo de control aleatorio para probar esta hipótesis.

El paquete de tratamiento propuesto tiene el potencial de cambiar esto, los investigadores opinan que esto debe probarse científicamente dentro del ámbito de un ensayo clínico y esta es la primera etapa necesaria de ese proceso. Los componentes individuales se han mostrado prometedores en estudios con animales, pero esto no se ha confirmado en los ensayos en humanos posteriores13,14. El efecto sinérgico y complementario de los 3 dispositivos que componen el paquete de atención en este estudio tiene el potencial de cambiar los resultados.

En partes de los EE. UU. (Departamentos de bomberos de Seattle y Phoenix), este paquete de atención se ha implementado debido a las marcadas mejoras en la supervivencia que se han observado. Los investigadores opinan que un ensayo aleatorizado con un poder estadístico adecuado es esencial para confirmar estos posibles beneficios.

Declaración de investigación

El paro cardíaco fuera del hospital (OOHCA) es un evento común con bajas tasas de supervivencia a largo plazo, que a menudo resulta en malos resultados neurológicos. Si bien existen varias intervenciones que pueden mejorar la supervivencia y los resultados neurológicos, las intervenciones individuales por sí solas no han demostrado de manera consistente mejoras significativas en los resultados. La combinación de reanimación cardiopulmonar (RCP) cabeza arriba, RCP con descompresión de compresión activa y el uso de un dispositivo de umbral de impedancia aún no se ha probado en un ensayo controlado aleatorio pragmático. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es evaluar la viabilidad de realizar un ensayo aleatorio que compare la atención habitual con un enfoque de "paquete de atención" que incorpore las intervenciones anteriores para mejorar los resultados de los pacientes después de OOHCA.