Vzorec metabolických příčin novorozenecké hypoglykémie

Vrozené poruchy metabolismu (IEM) jsou poruchy, při kterých dochází v určitém bodě normální metabolické dráhy k zablokování způsobenému genetickým defektem specifického enzymu. Počet onemocnění u lidí, o nichž je známo, že lze přičíst dědičným bodovým poruchám metabolismu, nyní překračuje 500. I když jsou jednotlivá onemocnění vzácná, společně tvoří významnou část novorozenecké a dětské morbidity a úmrtnosti. Diagnóza je důležitá nejen pro léčbu a prognostiku, ale také pro genetické poradenství a prenatální diagnostiku v následujících těhotenstvích. Hlavním problémem, kterému čelí lékař pečující o nemocného novorozence, je tedy vědět, kdy zvážit možnost metabolické poruchy, co dělat. rychle a efektivně určit, zda má dítě metabolické onemocnění, a jak pacienta léčit, dokud není stanovena diagnóza.

Jedním z klinických projevů, který vyvolává červené příznaky vrozené metabolické poruchy, je přetrvávající nebo opakující se hypoglykémie. Rozpoznání hypoglykémie u novorozence však může být obtížné, protože příznaky hypoglykémie (tj. letargie, špatné krmení, hypotermie a záchvaty) jsou nespecifické. K potvrzení podezření na hypoglykémii je často nutné časté stanovení hladiny cukru v krvi. Vzhledem k tomu, že vrozené poruchy metabolismu jsou relativně vzácnou příčinou novorozenecké hypoglykémie, měly by být současně zkoumány další diagnostické možnosti.

První možností, kterou je třeba zvážit, je neonatální stres sekundární k perinatální asfyxii, hypotermii nebo intrauterinní malnutrici (např. abnormality placenty, nedonošení, vícečetná těhotenství). Druhou úvahou je možnost hormonální abnormality ovlivňující regulaci inzulínu. Vrozené poruchy metabolismu spojené s dysregulací inzulinu zahrnují deficit 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenázy (HADH) a syndrom hyperamonémie/hyperinzulinismu (HA/HI), oba tyto poruchy reagují na diazoxid. Třetí možností, kterou je třeba zvážit, je malformační syndrom, konkrétně včetně těch syndromů spojených s hormonální dysregulací, jako je Beckwith-Wiedemannův syndrom. Čtvrtou možností je, že pacient má závažné hepatocelulární nebo cirhotické onemocnění jater, které vede nespecificky k hypoglykémii nalačno.

Hypoglykémie může být spojena s pěti kategoriemi vrozených poruch metabolismu: defekty oxidace mastných kyselin, defekty glukoneogeneze, poruchy ukládání glykogenu, defekty ketogeneze a organické acidémie. Diagnostický přístup k hypoglykémii proto musí brát v úvahu entity patřící do každé z těchto kategorií. Defekty Krebsova cyklu a mitochondriální poruchy obvykle nevyvolávají hypoglykémii, ale tyto defekty by měly být zvažovány, pokud jiné důkazy ukazují jejich směrem.

Diagnostický přístup musí rychle zúžit pole možných diagnóz, aby mohla být nasazena specifická léčba. Klasickými přístupy k diferenciální diagnostice hypoglykemických poruch u dětí jsou studie nalačno a specializované provokační testy. Tyto studie však nejsou u novorozenců proveditelné kvůli významným rizikům a technickým potížím spojeným s prováděním takových studií a kvůli nedostatku kontrolních údajů získaných od normálních novorozenců. Případně by snaha o určení příčiny hypoglykémie u novorozence měla zahrnovat hormonální a biochemické studie před a po krmení a zejména během akutní epizody hypoglykémie. Definitivní diagnóza může být odložena o několik měsíců, dokud nebude dítě dostatečně staré, aby tolerovalo formální studii nalačno nebo specializované in vitro buněčné studie.

Algoritmus pro diagnostiku poruch, které způsobují neonatální hypoglykémii, lze vytvořit z výsledků následujících studií: krevní elektrolyty a pH, plazmatické a močové ketony, plazmatické volné mastné kyseliny, krevní laktát a pyruvát, krevní amoniak, jaterní testy, plazma a analýza karnitinu a acylkarnitinu v moči a organických kyselin v moči. Tyto studie nemusí stanovit specifickou diagnózu, ale jsou nezbytné pro poskytnutí prozatímní diagnózy, kterou lze potvrdit specifickou enzymatickou analýzou.