Schema delle cause metaboliche dell'ipoglicemia neonatale

Gli errori congeniti del metabolismo (IEM) sono disturbi in cui a un certo punto si verifica un blocco nella normale via metabolica causato da un difetto genetico di un enzima specifico. Il numero di malattie nell'uomo note per essere attribuibili a difetti puntiformi ereditari nel metabolismo ora supera le 500. Mentre le malattie individualmente sono rare, rappresentano collettivamente una percentuale significativa di morbilità e mortalità neonatale e infantile. La diagnosi è importante non solo per il trattamento e la prognosi, ma anche per la consulenza genetica e la diagnosi prenatale nelle gravidanze successive. Quindi, i principali problemi che deve affrontare il medico che si prende cura di un neonato malato sono sapere quando considerare la possibilità di un disturbo metabolico, cosa fare per determinare in modo rapido ed efficiente se un bambino ha una malattia metabolica e come trattare il paziente fino a quando non viene stabilita una diagnosi.

Una delle presentazioni cliniche che solleva segnali d'allarme di errore congenito del metabolismo è l'ipoglicemia persistente o ricorrente. Tuttavia riconoscere l'ipoglicemia nel neonato può essere difficile, perché i sintomi dell'ipoglicemia (cioè letargia, scarsa alimentazione, ipotermia e convulsioni) non sono specifici. Spesso sono necessarie determinazioni frequenti della glicemia per confermare il sospetto di ipoglicemia. Poiché gli errori congeniti del metabolismo sono una causa relativamente poco frequente di ipoglicemia neonatale, dovrebbero essere studiate contemporaneamente altre possibilità diagnostiche.

La prima possibilità da considerare è lo stress neonatale secondario ad asfissia perinatale, ipotermia o malnutrizione intrauterina (ad es., anomalie della placenta, prematurità, gestazioni multiple). La seconda considerazione è la possibilità di un'anomalia ormonale che influisce sulla regolazione dell'insulina. Gli errori congeniti del metabolismo associati alla disregolazione dell'insulina includono il deficit di 3-idrossiacil-CoA deidrogenasi (HADH) e la sindrome da iperammoniemia/iperinsulinismo (HA/HI), entrambi sensibili al diazossido. La terza possibilità da considerare è una sindrome malformativa, in particolare comprese quelle sindromi associate a disregolazione ormonale come la sindrome di Beckwith-Wiedemann. La quarta possibilità è che il paziente abbia una grave malattia epatica epatocellulare o cirrotica che porta non specificamente all'ipoglicemia a digiuno.

L'ipoglicemia può essere associata a cinque categorie di errori congeniti del metabolismo: difetti di ossidazione degli acidi grassi, difetti di gluconeogenesi, malattie da accumulo di glicogeno, difetti di chetogenesi e acidemie organiche. L'approccio diagnostico all'ipoglicemia, quindi, deve tenere in considerazione le entità appartenenti a ciascuna di queste categorie. Di solito, i difetti del ciclo di Krebs e i disturbi mitocondriali non producono ipoglicemia, ma questi difetti dovrebbero essere considerati quando altre prove puntano nella loro direzione.

L'approccio diagnostico deve rapidamente restringere il campo delle possibili diagnosi in modo da poter istituire un trattamento specifico. Gli approcci classici alla diagnosi differenziale dei disturbi ipoglicemici nei bambini sono lo studio del digiuno e i challenge test specializzati. Questi studi, tuttavia, non sono fattibili nei neonati a causa dei rischi significativi e delle difficoltà tecniche associate all'esecuzione di tali studi ea causa della mancanza di dati di controllo derivati ​​da neonati normali. In alternativa, gli sforzi per determinare la causa dell'ipoglicemia nel neonato dovrebbero includere studi ormonali e biochimici prima e dopo l'alimentazione e specialmente durante un episodio acuto di ipoglicemia. Potrebbe essere necessario posticipare la diagnosi definitiva di diversi mesi fino a quando il bambino non sarà abbastanza grande da tollerare uno studio formale sul digiuno o studi specializzati sulle cellule in vitro.

Un algoritmo per la diagnosi dei disturbi che causano l'ipoglicemia neonatale può essere generato dai risultati dei seguenti studi: elettroliti e pH del sangue, chetoni plasmatici e urinari, acidi grassi liberi plasmatici, lattato e piruvato ematico, ammoniaca ematica, test di funzionalità epatica, analisi delle carnitine e delle acilcarnitine urinarie e degli acidi organici urinari. Una diagnosi specifica potrebbe non essere fatta da questi studi, ma sono necessari per fornire una diagnosi provvisoria che può essere confermata da analisi enzimatiche specifiche.