Mønster av metabolske årsaker til neonatal hypoglykemi

Medfødte metabolismefeil (IEM) er lidelser der det er en blokkering på et tidspunkt i den normale metabolske banen forårsaket av en genetisk defekt av et spesifikt enzym. Antall sykdommer hos mennesker som er kjent for å kunne tilskrives arvelige punktdefekter i stoffskiftet overstiger nå 500. Selv om sykdommene individuelt er sjeldne, står de samlet for en betydelig andel av nyfødt- og barnesykelighet og dødelighet. Diagnose er viktig, ikke bare for behandling og prognose, men også for genetisk veiledning og prenatal diagnose i påfølgende svangerskap. Så de største problemene for legen som tar vare på et sykt nyfødt spedbarn, er å vite når de skal vurdere muligheten for en stoffskiftesykdom, hva de skal gjøre for raskt og effektivt å fastslå om et barn har en stoffskiftesykdom, og hvordan pasienten skal behandles inntil en diagnose er etablert.

En av de kliniske presentasjonene som hever røde flagg for medfødt metabolismefeil er vedvarende eller tilbakevendende hypoglykemi. Imidlertid kan det være vanskelig å gjenkjenne hypoglykemi hos den nyfødte, fordi symptomene på hypoglykemi (dvs. sløvhet, dårlig mat, hypotermi og anfall) er uspesifikke. Hyppige blodsukkerbestemmelser er ofte nødvendig for å bekrefte mistanken om hypoglykemi. Fordi medfødte metabolismefeil er en relativt sjelden årsak til neonatal hypoglykemi, bør andre diagnostiske muligheter undersøkes samtidig.

Den første muligheten å vurdere er neonatalt stress sekundært til perinatal asfyksi, hypotermi eller intrauterin underernæring (f.eks. placenta abnormiteter, prematuritet, flere svangerskap). Den andre vurderingen er muligheten for en hormonell abnormitet som påvirker insulinreguleringen. De medfødte metabolismefeilene assosiert med insulindysregulering inkluderer 3-hydroxacyl-CoA-dehydrogenase (HADH)-mangel og hyperammonemi/hyperinsulinisme (HA/HI)-syndrom, som begge er diazoksid-responsive. Den tredje muligheten å vurdere er et misdannelsessyndrom, spesifikt inkludert de syndromene assosiert med hormonell dysregulering som Beckwith-Wiedemann syndrom. Den fjerde muligheten er at pasienten har en alvorlig hepatocellulær eller cirrotisk leversykdom som ikke spesifikt fører til fastende hypoglykemi.

Hypoglykemi kan være assosiert med fem kategorier av medfødte metabolismefeil: fettsyreoksidasjonsdefekter glukoneogenesedefekter, glykogenlagringssykdommer, ketogenesedefekter og organiske acidemier. Den diagnostiske tilnærmingen til hypoglykemi må derfor ta hensyn til enheter som tilhører hver av disse kategoriene. Vanligvis gir Krebs-syklusdefekter og mitokondrieforstyrrelser ikke hypoglykemi, men disse defektene bør vurderes når andre bevis peker i deres retning.

Den diagnostiske tilnærmingen må raskt begrense feltet for mulige diagnoser slik at spesifikk behandling kan settes i gang. De klassiske tilnærmingene til differensialdiagnose av hypoglykemiske lidelser hos barn er fastestudien og spesialiserte utfordringstester. Disse studiene er imidlertid ikke gjennomførbare hos nyfødte på grunn av betydelige risikoer og tekniske vanskeligheter forbundet med å utføre slike studier og på grunn av mangelen på kontrolldata fra normale nyfødte. Alternativt bør forsøk på å fastslå årsaken til hypoglykemi hos det nyfødte spedbarnet inkludere hormonelle og biokjemiske studier før og etter fôring og spesielt under en akutt episode med hypoglykemi. Definitiv diagnose må kanskje utsettes flere måneder til barnet er gammelt nok til å tolerere en formell fastestudie eller spesialiserte in vitro cellestudier.

En algoritme for å diagnostisere lidelsene som forårsaker neonatal hypoglykemi kan genereres fra resultatene av følgende studier: blodelektrolytter og pH, plasma- og urinketoner, plasmafrie fettsyrer, blodlaktat og pyruvat, blodammoniakk, leverfunksjonstester, plasma og urin karnitin og acylkarnitin analyse, og urin organiske syrer. En spesifikk diagnose kan kanskje ikke stilles av disse studiene, men de er nødvendige for å gi en foreløpig diagnose som kan bekreftes ved spesifikk enzymanalyse.