Wzór metabolicznych przyczyn hipoglikemii noworodków

Wrodzone błędy metabolizmu (IEM) to zaburzenia, w których dochodzi do zablokowania w pewnym momencie normalnego szlaku metabolicznego spowodowanego defektem genetycznym określonego enzymu. Liczba chorób u ludzi, o których wiadomo, że można je przypisać dziedzicznym punktowym defektom metabolizmu, przekracza obecnie 500. Chociaż choroby pojedynczo są rzadkie, łącznie odpowiadają za znaczną część zachorowalności i śmiertelności noworodków i dzieci. Diagnoza jest ważna nie tylko dla leczenia i rokowania, ale także dla poradnictwa genetycznego i diagnostyki prenatalnej w kolejnych ciążach. Tak więc głównymi problemami lekarza opiekującego się chorym noworodkiem jest wiedzieć, kiedy rozważyć możliwość wystąpienia zaburzeń metabolicznych, co zrobić, aby szybko i skutecznie ustalić, czy dziecko ma chorobę metaboliczną i jak leczyć pacjenta do czasu ustalenia rozpoznania.

Jednym z objawów klinicznych wskazujących na wrodzoną wadę metabolizmu jest uporczywa lub nawracająca hipoglikemia. Jednak rozpoznanie hipoglikemii u noworodka może być trudne, ponieważ objawy hipoglikemii (tj. letarg, złe odżywianie, hipotermia i drgawki) są niespecyficzne. Częste oznaczanie cukru we krwi jest często wymagane w celu potwierdzenia podejrzenia hipoglikemii. Ponieważ wrodzone wady metabolizmu są stosunkowo rzadką przyczyną hipoglikemii u noworodków, należy jednocześnie zbadać inne możliwości diagnostyczne.

Pierwszą możliwością, którą należy wziąć pod uwagę, jest stres noworodka wtórny do asfiksji okołoporodowej, hipotermii lub niedożywienia wewnątrzmacicznego (np. wady łożyska, wcześniactwo, ciąża mnoga). Drugą kwestią jest możliwość nieprawidłowości hormonalnej wpływającej na regulację insuliny. Wrodzone wady metabolizmu związane z dysregulacją insuliny obejmują niedobór dehydrogenazy 3-hydroksyacylo-CoA (HADH) i zespół hiperamonemii/hiperinsulinizmu (HA/HI), z których oba są wrażliwe na diazoksyd. Trzecią możliwością do rozważenia jest zespół wad wrodzonych, szczególnie w tym zespoły związane z rozregulowaniem hormonalnym, takie jak zespół Beckwitha-Wiedemanna. Czwartą możliwością jest to, że pacjent ma ciężką wątrobowokomórkową lub marską chorobę wątroby, która niespecyficznie prowadzi do hipoglikemii na czczo.

Hipoglikemia może być związana z pięcioma kategoriami wrodzonych błędów metabolizmu: defektami utleniania kwasów tłuszczowych, defektami glukoneogenezy, chorobami magazynowania glikogenu, defektami ketogenezy i kwasicami organicznymi. Podejście diagnostyczne do hipoglikemii musi zatem uwzględniać jednostki należące do każdej z tych kategorii. Zwykle defekty cyklu Krebsa i zaburzenia mitochondrialne nie powodują hipoglikemii, ale defekty te należy brać pod uwagę, gdy inne dowody wskazują na ich kierunek.

Podejście diagnostyczne musi szybko zawęzić pole możliwych rozpoznań, aby można było wdrożyć specyficzne leczenie. Klasyczne podejścia do diagnostyki różnicowej zaburzeń hipoglikemii u dzieci to badanie na czczo i specjalistyczne testy prowokacyjne. Badania te nie są jednak wykonalne u noworodków ze względu na znaczne ryzyko i trudności techniczne związane z przeprowadzaniem takich badań oraz z powodu braku danych kontrolnych pochodzących od zdrowych noworodków. Alternatywnie, próby ustalenia przyczyny hipoglikemii u noworodka powinny obejmować badania hormonalne i biochemiczne przed i po karmieniu, a zwłaszcza podczas ostrego epizodu hipoglikemii. Ostateczna diagnoza może wymagać odroczenia o kilka miesięcy, aż dziecko będzie wystarczająco duże, aby tolerować formalne badanie na czczo lub specjalistyczne badania komórkowe in vitro.

Algorytm diagnozowania zaburzeń powodujących hipoglikemię u noworodków można wygenerować na podstawie wyników następujących badań: elektrolitów i pH krwi, osocza i ciał ketonowych w osoczu, wolnych kwasów tłuszczowych w osoczu, mleczanu i pirogronianu we krwi, amoniaku we krwi, prób czynnościowych wątroby, osocza i analiza karnityny i acylokarnityny w moczu oraz kwasów organicznych w moczu. Te badania mogą nie pozwolić na postawienie konkretnej diagnozy, ale są one niezbędne do postawienia wstępnej diagnozy, którą można potwierdzić za pomocą specyficznej analizy enzymów.