Mönster av metaboliska orsaker till neonatal hypoglykemi

Medfödda metabolismfel (IEM) är störningar där det finns ett blockering någon gång i den normala metabola vägen orsakad av en genetisk defekt hos ett specifikt enzym. Antalet sjukdomar hos människor som är kända för att kunna hänföras till ärftliga punktdefekter i ämnesomsättningen överstiger nu 500. Även om sjukdomarna individuellt är sällsynta, står de tillsammans för en betydande andel av neonatal och barndomssjuklighet och dödlighet. Diagnos är viktig inte bara för behandling och prognosticering utan också för genetisk rådgivning och förlossningsdiagnostik i efterföljande graviditeter. Så, de största problemen för läkare som tar hand om ett sjukt nyfött barn är att veta när man ska överväga risken för en metabolisk störning, vad man ska göra. göra för att snabbt och effektivt avgöra om ett barn har en ämnesomsättningssjukdom och hur patienten ska behandlas tills en diagnos har fastställts.

En av de kliniska presentationerna som väcker röda flaggor för medfödda metabolismfel är ihållande eller återkommande hypoglykemi. Det kan dock vara svårt att känna igen hypoglykemi hos det nyfödda barnet, eftersom symtomen på hypoglykemi (d.v.s. slöhet, dålig matning, hypotermi och anfall) är ospecifika. Frekventa blodsockerbestämningar krävs ofta för att bekräfta misstanken om hypoglykemi. Eftersom medfödda metabolismfel är en relativt ovanlig orsak till neonatal hypoglykemi, bör andra diagnostiska möjligheter undersökas samtidigt.

Den första möjligheten att överväga är neonatal stress sekundärt till perinatal asfyxi, hypotermi eller intrauterin undernäring (t.ex. placentaavvikelser, prematuritet, flera graviditeter). Det andra övervägandet är möjligheten av en hormonell abnormitet som påverkar insulinregleringen. De medfödda felen i metabolism som är förknippade med insulindysregulation inkluderar 3-hydroxacyl-CoA-dehydrogenas (HADH)-brist och hyperammonemi/hyperinsulinism (HA/HI)-syndrom, som båda är diazoxidkänsliga. Den tredje möjligheten att överväga är ett missbildningssyndrom, specifikt inklusive de syndrom som är associerade med hormonell dysregulation såsom Beckwith-Wiedemanns syndrom. Den fjärde möjligheten är att patienten har en allvarlig hepatocellulär eller cirrotisk leversjukdom som leder icke specifikt till fastande hypoglykemi.

Hypoglykemi kan associeras med fem kategorier av medfödda metabolismfel: fettsyraoxidationsdefekter glukoneogenesdefekter, glykogenlagringssjukdomar, ketogenesdefekter och organiska acidemier. Den diagnostiska metoden för hypoglykemi måste därför ta hänsyn till enheter som tillhör var och en av dessa kategorier. Vanligtvis ger Krebs-cykeldefekter och mitokondriella störningar inte hypoglykemi, men dessa defekter bör övervägas när andra bevis pekar i deras riktning.

Det diagnostiska tillvägagångssättet måste snabbt begränsa området för möjliga diagnoser så att specifik behandling kan sättas in. De klassiska metoderna för differentialdiagnos av hypoglykemiska störningar hos barn är fastestudien och specialiserade utmaningstester. Dessa studier är dock inte genomförbara på nyfödda spädbarn på grund av de betydande riskerna och tekniska svårigheter som är förknippade med att utföra sådana studier och på grund av bristen på kontrolldata från normala nyfödda. Alternativt bör ansträngningar för att fastställa orsaken till hypoglykemi hos det nyfödda barnet innefatta hormonella och biokemiska studier före och efter utfodring och särskilt under en akut episod av hypoglykemi. Definitiv diagnos kan behöva skjutas upp flera månader tills barnet är tillräckligt gammalt för att tolerera en formell fastestudie eller specialiserade in vitro cellstudier.

En algoritm för att diagnostisera de störningar som orsakar neonatal hypoglykemi kan genereras från resultaten av följande studier: blodelektrolyter och pH, ​​plasma- och urinketoner, plasmafria fettsyror, blodlaktat och pyruvat, blodammoniak, leverfunktionstester, plasma och urinkarnitin- och acylkarnitinanalys och organiska syror i urinen. En specifik diagnos kanske inte ställs av dessa studier, men de är nödvändiga för att ge en preliminär diagnos som kan bekräftas genom specifik enzymanalys.