Характер метаболических причин неонатальной гипогликемии

Врожденные нарушения метаболизма (ВЭМ) — это нарушения, при которых в какой-то момент происходит блокировка нормального метаболического пути, вызванная генетическим дефектом определенного фермента. Количество заболеваний у людей, которые, как известно, связаны с наследственными точечными дефектами метаболизма, в настоящее время превышает 500. Хотя заболевания по отдельности встречаются редко, в совокупности они составляют значительную долю неонатальной и детской заболеваемости и смертности. Диагностика важна не только для лечения и прогнозирования, но и для генетического консультирования и антенатальной диагностики при последующих беременностях. сделать, чтобы быстро и эффективно определить, есть ли у ребенка нарушение обмена веществ, и как лечить пациента до установления диагноза.

Одним из клинических проявлений, вызывающих подозрение на врожденные нарушения метаболизма, является персистирующая или рецидивирующая гипогликемия. Однако распознать гипогликемию у новорожденного может быть сложно, поскольку симптомы гипогликемии (например, вялость, плохое питание, гипотермия и судороги) неспецифичны. Для подтверждения подозрения на гипогликемию часто требуется частое определение уровня сахара в крови. Поскольку врожденные нарушения метаболизма являются относительно редкой причиной неонатальной гипогликемии, следует одновременно исследовать и другие диагностические возможности.

В первую очередь следует рассмотреть неонатальный стресс, вторичный по отношению к перинатальной асфиксии, гипотермии или внутриутробной недостаточности питания (например, плацентарные аномалии, недоношенность, многоплодие). Второе соображение связано с возможностью гормональной аномалии, влияющей на регуляцию инсулина. Врожденные нарушения метаболизма, связанные с дисрегуляцией инсулина, включают дефицит 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы (HADH) и синдром гипераммониемии/гиперинсулинизма (HA/HI), оба из которых чувствительны к диазоксиду. включая синдромы, связанные с гормональной дисрегуляцией, такие как синдром Беквита-Видеманна. Четвертая возможность заключается в том, что у пациента имеется тяжелое гепатоцеллюлярное или цирротическое заболевание печени, которое неспецифически приводит к гипогликемии натощак.

Гипогликемия может быть связана с пятью категориями врожденных нарушений метаболизма: дефекты окисления жирных кислот, дефекты глюконеогенеза, болезни накопления гликогена, дефекты кетогенеза и органические ацидемии. Таким образом, диагностический подход к гипогликемии должен учитывать сущности, принадлежащие к каждой из этих категорий. Обычно дефекты цикла Кребса и митохондриальные нарушения не вызывают гипогликемию, но эти дефекты следует учитывать, когда другие доказательства указывают на их направление.

Диагностический подход должен быстро сузить круг возможных диагнозов, чтобы можно было назначить специфическое лечение. Классическими подходами к дифференциальной диагностике гипогликемических расстройств у детей являются исследование натощак и специализированные провокационные тесты. Однако эти исследования неосуществимы у новорожденных из-за значительных рисков и технических трудностей, связанных с проведением таких исследований, а также из-за отсутствия контрольных данных, полученных у здоровых новорожденных. В качестве альтернативы усилия по определению причины гипогликемии у новорожденного должны включать гормональные и биохимические исследования до и после кормления и особенно во время острого эпизода гипогликемии. Окончательный диагноз, возможно, придется отложить на несколько месяцев, пока ребенок не станет достаточно взрослым, чтобы переносить формальное исследование натощак или специализированные исследования клеток in vitro.

Алгоритм диагностики нарушений, вызывающих неонатальную гипогликемию, может быть составлен на основании результатов следующих исследований: электролитов и рН крови, кетонов плазмы и мочи, свободных жирных кислот плазмы, лактата и пирувата крови, аммиака крови, функциональных проб печени, плазмы и анализ мочи на карнитин и ацилкарнитин, органические кислоты в моче. Эти исследования могут не поставить конкретный диагноз, но они необходимы для постановки предварительного диагноза, который может быть подтвержден анализом специфических ферментов.