Schéma des causes métaboliques de l'hypoglycémie néonatale

Les erreurs innées du métabolisme (IEM) sont des troubles dans lesquels il y a un blocage à un moment donné de la voie métabolique normale causé par un défaut génétique d'une enzyme spécifique. Le nombre de maladies chez l'homme connues pour être attribuables à des défauts ponctuels héréditaires du métabolisme dépasse maintenant 500. Bien que les maladies individuelles soient rares, elles représentent collectivement une proportion importante de la morbidité et de la mortalité néonatales et infantiles. Le diagnostic est important non seulement pour le traitement et le pronostic, mais aussi pour le conseil génétique et le diagnostic prénatal lors des grossesses ultérieures. Ainsi, les principaux problèmes auxquels est confronté le médecin qui s'occupe d'un nouveau-né malade sont de savoir quand envisager la possibilité d'un trouble métabolique, quoi faire pour déterminer rapidement et efficacement si un enfant a une maladie métabolique et comment traiter le patient jusqu'à ce qu'un diagnostic soit établi.

L'une des présentations cliniques qui signale une erreur innée du métabolisme est l'hypoglycémie persistante ou récurrente. Cependant, reconnaître l'hypoglycémie chez le nouveau-né peut être difficile, car les symptômes de l'hypoglycémie (c'est-à-dire la léthargie, une mauvaise alimentation, l'hypothermie et les convulsions) ne sont pas spécifiques. Des déterminations fréquentes de la glycémie sont souvent nécessaires pour confirmer la suspicion d'hypoglycémie. Étant donné que les erreurs innées du métabolisme sont une cause relativement peu fréquente d'hypoglycémie néonatale, d'autres possibilités de diagnostic doivent être étudiées simultanément.

La première possibilité à envisager est le stress néonatal secondaire à l'asphyxie périnatale, à l'hypothermie ou à la malnutrition intra-utérine (par exemple, anomalies placentaires, prématurité, gestations multiples). La deuxième considération est la possibilité d'une anomalie hormonale affectant la régulation de l'insuline. Les erreurs innées du métabolisme associées à la dérégulation de l'insuline comprennent le déficit en 3-hydroxacyl-CoA déshydrogénase (HADH) et le syndrome d'hyperammoniémie/hyperinsulinisme (HA/HI), tous deux sensibles au diazoxide. La troisième possibilité à envisager est un syndrome malformatif, en particulier y compris les syndromes associés à une dérégulation hormonale tels que le syndrome de Beckwith-Wiedemann. La quatrième possibilité est que le patient ait une maladie hépatique hépatocellulaire ou cirrhotique sévère qui entraîne non spécifiquement une hypoglycémie à jeun.

L'hypoglycémie peut être associée à cinq catégories d'erreurs innées du métabolisme : les défauts d'oxydation des acides gras, les défauts de gluconéogenèse, les maladies de stockage du glycogène, les défauts de cétogenèse et les acidémies organiques. L'approche diagnostique de l'hypoglycémie doit donc tenir compte des entités appartenant à chacune de ces catégories. Habituellement, les défauts du cycle de Krebs et les troubles mitochondriaux ne produisent pas d'hypoglycémie, mais ces défauts doivent être pris en compte lorsque d'autres preuves pointent dans leur direction.

La démarche diagnostique doit rapidement rétrécir le champ des diagnostics possibles afin de mettre en place un traitement spécifique. Les approches classiques du diagnostic différentiel des troubles hypoglycémiques chez les enfants sont l'étude du jeûne et les tests de provocation spécialisés. Ces études ne sont cependant pas réalisables chez les nouveau-nés en raison des risques importants et des difficultés techniques associés à la réalisation de telles études et en raison du manque de données de contrôle provenant de nouveau-nés normaux. Alternativement, les efforts pour déterminer la cause de l'hypoglycémie chez le nouveau-né devraient inclure des études hormonales et biochimiques avant et après l'alimentation et en particulier pendant un épisode aigu d'hypoglycémie. Le diagnostic définitif peut devoir être reporté de plusieurs mois jusqu'à ce que l'enfant soit suffisamment âgé pour tolérer une étude formelle à jeun ou des études cellulaires in vitro spécialisées.

Un algorithme de diagnostic des troubles à l'origine de l'hypoglycémie néonatale peut être généré à partir des résultats des études suivantes : électrolytes sanguins et pH, cétones plasmatiques et urinaires, acides gras libres plasmatiques, lactate et pyruvate sanguins, ammoniaque sanguine, tests de la fonction hépatique, plasma et analyse de la carnitine et de l'acylcarnitine urinaires et des acides organiques urinaires. Un diagnostic spécifique peut ne pas être fait par ces études, mais elles sont nécessaires pour fournir un diagnostic provisoire qui peut être confirmé par une analyse enzymatique spécifique.