Mønster af metaboliske årsager til neonatal hypoglykæmi

Medfødte metabolismefejl (IEM) er lidelser, hvor der er en blokering på et tidspunkt i den normale metaboliske vej forårsaget af en genetisk defekt af et specifikt enzym. Antallet af sygdomme hos mennesker, der vides at kunne henføres til nedarvede punktdefekter i stofskiftet, overstiger nu 500. Mens sygdommene individuelt er sjældne, står de tilsammen for en betydelig del af neonatal og børnesygdomme og dødelighed. Diagnose er vigtig ikke kun for behandling og prognose, men også for genetisk rådgivning og prænatal diagnose i efterfølgende graviditeter. Så de største problemer for lægen, der tager sig af et sygt nyfødt spædbarn, er at vide, hvornår man skal overveje muligheden for en stofskiftesygdom, hvad man skal gøre for hurtigt og effektivt at fastslå, om et barn har en stofskiftesygdom, og hvordan man behandler patienten, indtil en diagnose er stillet.

En af de kliniske præsentationer, der rejser røde flag af medfødt metabolismefejl, er vedvarende eller tilbagevendende hypoglykæmi. Det kan dog være vanskeligt at erkende hypoglykæmi hos den nyfødte, fordi symptomerne på hypoglykæmi (dvs. sløvhed, dårlig ernæring, hypotermi og anfald) er uspecifikke. Hyppige blodsukkerbestemmelser er ofte nødvendige for at bekræfte mistanken om hypoglykæmi. Da medfødte metabolismefejl er en relativt sjælden årsag til neonatal hypoglykæmi, bør andre diagnostiske muligheder undersøges samtidig.

Den første mulighed at overveje er neonatal stress sekundært til perinatal asfyksi, hypotermi eller intrauterin underernæring (f.eks. placenta abnormiteter, præmaturitet, flere graviditeter). Den anden overvejelse er muligheden for en hormonel abnormitet, der påvirker insulinreguleringen. De medfødte metabolismefejl forbundet med insulindysregulering omfatter 3-hydroxacyl-CoA-dehydrogenase (HADH)-mangel og hyperammonæmi/hyperinsulinisme (HA/HI)-syndrom, som begge er diazoxid-responsive. Den tredje mulighed at overveje er et misdannelsessyndrom, specifikt herunder de syndromer, der er forbundet med hormonel dysregulering, såsom Beckwith-Wiedemanns syndrom. Den fjerde mulighed er, at patienten har en alvorlig hepatocellulær eller cirrotisk leversygdom, der ikke specifikt fører til fastende hypoglykæmi.

Hypoglykæmi kan være forbundet med fem kategorier af medfødte metabolismefejl: fedtsyreoxidationsdefekter gluconeogenesedefekter, glykogenoplagringssygdomme, ketogenesedefekter og organiske acidæmier. Den diagnostiske tilgang til hypoglykæmi skal derfor tage hensyn til enheder, der tilhører hver af disse kategorier. Normalt giver Krebs cyklusdefekter og mitokondrielidelser ikke hypoglykæmi, men disse defekter bør overvejes, når andre beviser peger i deres retning.

Den diagnostiske tilgang skal hurtigt indsnævre feltet af mulige diagnoser, så der kan iværksættes specifik behandling. De klassiske tilgange til differentialdiagnose af hypoglykæmiske lidelser hos børn er fasteundersøgelsen og specialiserede udfordringstests. Disse undersøgelser er imidlertid ikke gennemførlige hos nyfødte spædbørn på grund af de betydelige risici og tekniske vanskeligheder forbundet med at udføre sådanne undersøgelser og på grund af manglen på kontroldata fra normale nyfødte. Alternativt bør bestræbelser på at fastslå årsagen til hypoglykæmi hos det nyfødte spædbarn omfatte hormonelle og biokemiske undersøgelser før og efter fodring og især under en akut episode af hypoglykæmi. Den endelige diagnose skal muligvis udskydes flere måneder, indtil barnet er gammelt nok til at tolerere en formel fasteundersøgelse eller specialiserede in vitro celleundersøgelser.

En algoritme til diagnosticering af de lidelser, der forårsager neonatal hypoglykæmi, kan genereres ud fra resultaterne af følgende undersøgelser: blodelektrolytter og pH, plasma- og urinketoner, plasmafrie fedtsyrer, blodlaktat og pyruvat, blodammoniak, leverfunktionsprøver, plasma og urin carnitin og acylcarnitin analyse, og urin organiske syrer. En specifik diagnose stilles muligvis ikke af disse undersøgelser, men de er nødvendige for at give en foreløbig diagnose, der kan bekræftes ved specifik enzymanalyse.