Patrón de causas metabólicas de hipoglucemia neonatal

Los errores congénitos del metabolismo (IEM) son trastornos en los que hay un bloqueo en algún punto de la ruta metabólica normal causado por un defecto genético de una enzima específica. El número de enfermedades en humanos que se sabe que son atribuibles a defectos puntuales hereditarios en el metabolismo ahora supera las 500. Si bien las enfermedades individualmente son raras, colectivamente representan una proporción significativa de la morbilidad y mortalidad neonatal e infantil. El diagnóstico es importante no solo para el tratamiento y el pronóstico, sino también para el asesoramiento genético y el diagnóstico prenatal en embarazos posteriores. Por lo tanto, los principales problemas que enfrenta el médico que atiende a un recién nacido enfermo son saber cuándo considerar la posibilidad de un trastorno metabólico, qué hacer para determinar de manera rápida y eficiente si un niño tiene una enfermedad metabólica y cómo tratar al paciente hasta que se establezca un diagnóstico.

Una de las presentaciones clínicas que levanta banderas rojas de error congénito del metabolismo es la hipoglucemia persistente o recurrente. Sin embargo, reconocer la hipoglucemia en el recién nacido puede ser difícil porque los síntomas de la hipoglucemia (es decir, letargo, mala alimentación, hipotermia y convulsiones) no son específicos. A menudo se requieren determinaciones frecuentes de azúcar en sangre para confirmar la sospecha de hipoglucemia. Debido a que los errores congénitos del metabolismo son una causa relativamente infrecuente de hipoglucemia neonatal, se deben investigar otras posibilidades diagnósticas al mismo tiempo.

La primera posibilidad a considerar es el estrés neonatal secundario a asfixia perinatal, hipotermia o desnutrición intrauterina (p. ej., anomalías placentarias, prematuridad, gestaciones múltiples). La segunda consideración es la posibilidad de que una anormalidad hormonal afecte la regulación de la insulina. Los errores congénitos del metabolismo asociados con la desregulación de la insulina incluyen la deficiencia de 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa (HADH) y el síndrome de hiperamonemia/hiperinsulinismo (HA/HI), ambos sensibles al diazóxido. La tercera posibilidad a considerar es un síndrome de malformación, específicamente incluidos los síndromes asociados con la desregulación hormonal, como el síndrome de Beckwith-Wiedemann. La cuarta posibilidad es que el paciente tenga una enfermedad hepática hepatocelular o cirrótica grave que lleve de forma no específica a una hipoglucemia en ayunas.

La hipoglucemia puede estar asociada con cinco categorías de errores congénitos del metabolismo: defectos de oxidación de ácidos grasos, defectos de gluconeogénesis, enfermedades de almacenamiento de glucógeno, defectos de cetogénesis y acidemias orgánicas. El abordaje diagnóstico de la hipoglucemia, por lo tanto, debe considerar las entidades pertenecientes a cada una de estas categorías. Por lo general, los defectos del ciclo de Krebs y los trastornos mitocondriales no producen hipoglucemia, pero estos defectos deben considerarse cuando otras pruebas apuntan en su dirección.

El enfoque diagnóstico debe reducir rápidamente el campo de posibles diagnósticos para que se pueda instituir un tratamiento específico. Los enfoques clásicos para el diagnóstico diferencial de los trastornos hipoglucémicos en niños son el estudio de ayuno y las pruebas de provocación especializadas. Sin embargo, estos estudios no son factibles en recién nacidos debido a los riesgos significativos y las dificultades técnicas asociadas con la realización de dichos estudios y debido a la falta de datos de control derivados de recién nacidos normales. Alternativamente, los esfuerzos para determinar la causa de la hipoglucemia en el recién nacido deben incluir estudios hormonales y bioquímicos antes y después de la alimentación y especialmente durante un episodio agudo de hipoglucemia. Es posible que el diagnóstico definitivo deba posponerse varios meses hasta que el niño tenga la edad suficiente para tolerar un estudio de ayuno formal o estudios celulares in vitro especializados.

A partir de los resultados de los siguientes estudios: electrolitos y pH en sangre, cetonas plasmáticas y urinarias, ácidos grasos libres en plasma, lactato y piruvato en sangre, amoníaco en sangre, pruebas de función hepática, plasma y análisis de carnitina y acilcarnitina en orina, y ácidos orgánicos en orina. Es posible que estos estudios no hagan un diagnóstico específico, pero son necesarios para proporcionar un diagnóstico provisional que pueda confirmarse mediante un análisis de enzimas específicas.