Dánská studie symptomburden mezi pacienty s pokročilým onemocněním ledvin

Pozadí V pátém stádiu chronického onemocnění ledvin se pacienti musí rozhodnout, zda chtějí zahájit léčbu dialýzou nebo konzervativní cestou léčby ledvin (CKM). Pro pacienty a jejich příbuzné jde o zásadní rozhodnutí, které se týká přežití, kvality života, symptomatologie a doby strávené v nemocnici. Pacienti s chronickým onemocněním ledvin stadia 5 mají vysokou symptomatickou zátěž bez ohledu na to, zda jsou léčeni dialýzou nebo na CKM dráze. Mělo by se provádět systematické sledování a zaznamenávání příznaků a jejich zmírnění v co největší míře. Pacienti pociťují řadu různých příznaků včetně únavy, nevolnosti, dyspnoe, snížené úrovně fyzických funkcí, bolesti a neklidu nohou. Systematický přehled založený na 25 primárních studiích zjistil, že u pacientů na dráze CKM je zvýšená mortalita ve srovnání s pacienty na dialýze. Zároveň jsou však přínosy patrné ve vztahu ke zvýšené kvalitě života, snížení zátěže symptomy a menšímu počtu hospitalizací, pokud je pacient na dráze CKM. Jiná studie uvádí, že pacienti v dialyzační léčbě mají vyšší symptomatickou zátěž, nižší pohodu a horší kvalitu života než pacienti, kteří se odhlásili z dialýzy.

V Dánsku nejsou symptomy, které pociťují pacienti s chronickým onemocněním ledvin stadia 5, systematicky zaznamenávány, protože dříve neexistoval nástroj pro sběr výsledků hlášených pacienty. Integrated Palliative Outcome Scale Renal (IPOS-Renal) pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 5 je ověřeným screeningovým nástrojem k systematickému zkoumání, které symptomy pacienti s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 5 hlásí. Rutinní sběr dat o symptomech pacienta je prvním krokem ke zlepšení péče a léčby u pacientů s chronickým onemocněním ledvin v pátém stádiu. Validaci a překlad dánského IPOS-Renal provedl v letech 2019–2020 hlavní řešitel. Implementace IPOS-Renal může pomoci poskytnout zvýšené zaměření na zvládání symptomů a kvalitu života u pacientů s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 5. IPOS-Renal dává pacientům možnost se dále zapojit do své nemoci a zdraví, neboť sami pacienti mají možnost dotazník vyplnit. Dokončení IPOS-Renal trvá méně než 10 minut. IPOS-Renal obsahuje celkem 11 otázek týkajících se nejčastějších tělesných příznaků u pacientů s chronickým selháním ledvin. Kromě toho IPOS-Renal obsahuje také otázky týkající se psychických a existenčních potřeb pacienta, sociálních potřeb a praktických potřeb.

Účel Účelem této studie je zjistit, zda existuje korelace mezi pacienty ve věku >75 let s chronickým onemocněním ledvin stadiem 5 při léčbě dialýzou nebo na CKM a jejich symptomatickou zátěží měřenou pomocí IPOS-renální skóre. Kromě toho se zjišťuje, zda existuje korelace mezi pacienty nad 75 let s chronickým onemocněním ledvin stadiem 5 v léčbě dialýzou nebo na CKM a jejich mortalitou.

Hypotézy I. Pacienti na dráze CKM mají větší zlepšení v zátěži symptomů měřené pomocí IPOS- Renal než pacienti v dialyzační léčbě.

II. Pacienti v dialyzační léčbě mají nižší úmrtnost než pacienti na dráze CKM.

Materiály a metody Design Projekt bude realizován jako observační prospektivní kohortová studie pacientů s chronickým onemocněním ledvin stadia 5 v dialyzační léčbě nebo na dráze CKM. Údaje pocházejí od pacientů z 11 nemocnic v Dánsku: Univerzitní nemocnice Aalborg, Regionshospitalet Gødstrup, Sydvestjysk Sygehus, Kolding Hospital, Gegehus Sønderjylland Sønderborg, Rigshospitalet, Sjællands University Hospital Roskilde, Nykøbing A Falster Hospital Hospital, Herlev Hospital. V současné studii jsou základní informace definovány při první odpovědi pacienta na dotazník. Poté je dotazník zodpovězen každých 6 měsíců po dobu dvou let nebo do smrti.

Studijní populace Pacienti budou zařazeni ihned poté, co se rozhodnou pro léčbu – dialýzu (hemodialýzu nebo peritoneální dialýzu) nebo dráhu CKM. Kromě toho musí pacienti splňovat kritéria pro zařazení. Pacienti budou sledováni po dobu nejméně dvou let nebo do smrti. Studie byla zahájena 15.03.2023 a její dokončení se předpokládá 14.03.2025.

Expozice Expozice studie je léčba pacientů ve formě dialyzační léčby (hemodialýza nebo peritoneální dialýza) nebo cestou CKM.

Výsledky V této studii jsou použity dva primární výsledky; IPOS-renální skóre a mortalita. Skóre IPOS- Renal zahrnuje otázky týkající se následujících fyzických příznaků: bolest, dušnost, slabost, nevolnost a zvracení, snížená chuť k jídlu, zácpa, bolest nebo sucho v ústech, špatná pohyblivost, svědění, potíže se spánkem, neklidné nohy, kožní změny a průjem . Dále jsou zde otázky týkající se psychických a existenčních potřeb pacientů, sociálních potřeb a praktických potřeb.

Sběr dat a postup Do projektu mohou být zařazeni všichni pacienti, kteří splňují kritéria zařazení a zvolili léčbu. Při zařazení do projektu je podepsáno prohlášení o souhlasu. Poté pacient nebo s pomocí příbuzných nebo zdravotníka vyplní první dotazník IPOS-Renal na začátku a poté každých 6 měsíců. Vyplněný dotazník je zaslán poštou primárnímu řešiteli nebo naskenován a zaslán e-mailem. Po uplynutí 5 měsíců odešle primární řešitel připomenutí, že nový dotazník musí být zodpovězen do 1 měsíce (+/- 14 dní). K tomu dochází 6, 12, 18 a 24 měsíců po zařazení.

Na začátku budou shromažďovány demografické údaje: věk, pohlaví, eGFR, komorbidity, křehkost, sociální podmínky, podmínky bydlení, úroveň vzdělání, etnická příslušnost a kvalita života. Data shromažďuje hlavní řešitel, který je také zodpovědný za správu dat. Hlavní řešitel je zaměstnán na oddělení ledvinové medicíny ve Fakultní nemocnici Aarhus. Data budou vložena a uložena v REDCap.

Výpočet výkonu Výpočet výkonu je založen na publikovaných datech pro hypotézu II, že pacienti v dialyzační léčbě mají nižší mortalitu než pacienti na dráze CKM. Publikované mezinárodní údaje ukázaly, že poměr rizik (HR) pro pacienty v dialyzační léčbě ve srovnání s pacienty na dráze CKM je kolem 0,5. V dánské studii je vidět rozložení pacientů, takže 90 % pacientů je v dialyzační léčbě, zatímco 10 % pacientů je na dráze CKM. V mezinárodním měřítku existují studie s distribucí pacientů, kde je až 60 % pacientů v dialyzační léčbě, zatímco 40 % pacientů je na dráze CKM. Tento výpočet síly je založen na předpokladu rozložení pacientů, kde 80 % pacientů je v dialyzační léčbě a 20 % pacientů je na dráze CKM. Dánská nefrologická společnost zjistila úmrtnost 30 % u pacientů starších 70 let. Na základě toho se počítá, že velikost vzorku o celkovém počtu 341 pacientů by poskytla sílu > 80 % a mohla by vykazovat HR 0,5. Projekt předpokládá, že během dvou let bude moci zahrnout 341 pacientů.

Výpočet výkonu byl také proveden pro hypotézu I; Pacienti na dráze CKM mají větší zlepšení v zátěži symptomů měřené pomocí IPOS- Renal než pacienti na dialýze. Tato hypotéza vyžadovala menší velikost vzorku k dosažení síly > 80 %. Velikost vzorku 341 pacientů bude tedy také dostatečná k tomu, aby bylo možné identifikovat rozdíly pro tuto hypotézu.

Statistické úvahy Statistické analýzy budou provedeny a zpracovány ve STATA 17.0. Všechny hypotézy jsou testovány na hladině významnosti 0,05. Demografické údaje pro základní charakteristiky jsou uvedeny s průměrem a standardní odchylkou (SD) pro spojitá data, která lze popsat normálním rozdělením. Spojitá data, která nelze popsat normálním rozdělením, jsou prezentována s mediánem a interkvartilním rozsahem (IQR). Kategorická data jsou popsána číslem (n) a podílem v procentech (%). Skóre pro primární výsledky jsou uvedeny s průměrem a SD, pokud jsou data normálně rozdělena. Spojité proměnné jsou porovnávány t-testem nebo Mann-Whitney testem. Zatímco kategorické proměnné budou porovnávány testem chi2. Změna zátěže symptomů v průběhu času měřená pomocí IPOS-Renal budou kontinuální data shromažďovaná po 6 měsících, 12 měsících, 18 měsících a 24 měsících pro pacienty v dialyzační léčbě a pacienty na dráze CKM, v daném pořadí. Výsledky dvou různých skupin pacientů jsou poté porovnány pomocí t-testu nebo Mann-Whitneyho testu. Coxova proporcionální riziková regresní analýza bude použita ve vztahu k výpočtu mortality během sledovaného období pro skupinu pacientů v dialyzační léčbě a pacientů na dráze CKM, resp.

Kritické úvahy Studie má určitá metodologická omezení. Vzhledem k tomu, že údaje jsou shromažďovány prostřednictvím dotazníků s vlastními údaji, existuje riziko informačního zkreslení, které lze spatřovat v nadměrném nebo nedostatečném hlášení zátěže symptomů. Očekáváme také rozdíl mezi těmito dvěma skupinami pacientů ve vztahu k věku, křehkosti a komorbiditě. Ve statistických analýzách budou učiněny pokusy zohlednit tyto rozdíly. Očekáváme, že skupina pacientů v dialyzační léčbě bude největší. Zároveň očekáváme, že tato skupina bude mít nižší mortalitu a větší zátěž symptomy měřenou pomocí IPOS-Renal ve srovnání s pacienty na dráze CKM. Naopak očekáváme, že pacienti na dráze CKM mají vyšší mortalitu a nižší symptomatickou zátěž měřenou pomocí IPOS-Renal ve srovnání s pacienty na dialýze. Síla studie 80 % je považována za silnou stránku studie a je třeba předpokládat, že nalezené výsledky nejsou založeny na náhodě, ale obsahují skutečné skutečné hodnoty.

Etická hlediska Před zahájením studie bude od všech pacientů získán informovaný písemný souhlas. Účast ve studii bude založena na souhlasu s péčí a léčbou v souladu se zdravotnickou legislativou, kapitola 5, oddíl 15. Podle Vědecké etické komise není nutné studii hlásit. Tato studie bude provedena v souladu s etickými zásadami lékařského výzkumu zahrnujícího lidské subjekty na základě Helsinské deklarace Světové lékařské asociace na ochranu práv pacientů.

Dne 05.01.2022 udělil dánský úřad pro ochranu údajů povolení k registraci citlivých osobních údajů ve výzkumném projektu, případ č. 788266.

Informace týkající se experimentálních subjektů jsou chráněny v souladu s obecným nařízením o ochraně osobních údajů a právy pacientů podle zdravotnické legislativy.